Приложение N 16. Медицинская карта гражданина, оформляемого в стационарное учреждение социального обслуживания

Приложение N 16
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Устройство граждан пожилого возраста и
инвалидов в стационарные учреждения
социального обслуживания"

Медицинская карта гражданина,
оформляемого в стационарное учреждение социального обслуживания

    Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту __________

_________________________________________________________________

    Ф.И.О. ______________________________________________________

_________________________________________________________________

    Дата рождения _______________________________________________

    Домашний адрес ______________________________________________

    Состояние здоровья __________________________________________

                   (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное)

    Заключение  врачей-специалистов  (с  указанием   основного  и

сопутствующего   диагноза,   наличия   осложнений,   сведения   о

перенесенных  заболеваниях,  наличии  или  отсутствии показаний к

стационарному лечению).

    Терапевта ___________________________________________________

_________________________________________________________________

    Фтизиатра ___________________________________________________

_________________________________________________________________

    Хирурга, онколога ___________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Окулиста ____________________________________________________

_________________________________________________________________

    Дерматолога _________________________________________________

_________________________________________________________________

    Стоматолога _________________________________________________

_________________________________________________________________

    Невропатолога _______________________________________________

_________________________________________________________________

    Психиатра ___________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Нарколога (при наличии признаков  злоупотребления  алкоголем)

_________________________________________________________________

    Результаты  анализов с  указанием  номера  и даты  выдачи  на

кишечную группу инфекций,  дифтерию,  яйца  гельминтов,  сифилис,

вирусные  гепатиты  В и С,  а также  результаты  обследования  на

туберкулез прилагаются к медицинской карте.

    Подлежит  определению в  стационарное  учреждение социального

обслуживания (указать профиль) __________________________________

                                 (общин, психоневрологический)

М.П.

"___"______________ г.

Главный врач лечебного учреждения ______________________