Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Устройство граждан пожилого возраста и
инвалидов в стационарные учреждения
социального обслуживания"

                     В __________________________________________

                         (наименование отдела органа местного

                     самоуправления, исполняющего государственные

                        полномочия по опеке и попечительству)

                     от _________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

                     документ удостоверяющий личность ___________

                     серии ________ N°___________________________

                     выдан (кем, когда) _________________________

                     ____________________________________________

                     зарегистрированного по адресу ______________

                     ____________________________________________

Заявление

    Прошу  оказать   государственную   услугу  по   устройству  в

стационарное учреждение социального обслуживания ________________

_________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., год рождения)

    Перечень прилагаемых документов:

    1. Заявление о приеме в  стационарное  учреждение социального

обслуживания

    2. Медицинская карта

    3. Результаты анализов и обследований:

       - на кишечную группу инфекций,

       - на яйца гельминтов,

       - на маркеры вирусного гепатита В и С,

       - на сифилис,

       - на дифтерию,

       - результаты   рентгенографического  обследования  органов

грудной клетки.

_________________________________________________________________

    4. Сведения о профилактических прививках

    5. __________________________________________________________

    6. __________________________________________________________

    7. __________________________________________________________

    8. __________________________________________________________

    9. __________________________________________________________

    10. _________________________________________________________

    Даю согласие на обработку  моих  персональных  данных с целью

предоставления мне государственной услуги.

"___"_________ 20__ г.                              _____________

                                                      (подпись)

Документы проверены и приняты к рассмотрению "___"_______ 20__ г.

Регистрационный номер заявления __________.

______________________         ____________    __________________

     (должность)                         (подпись)