Приложение N 18. Акт обследования материально-бытового положения гражданина, оформляющегося в стационарное учреждение социального обслуживания

Приложение N 18
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Устройство граждан пожилого возраста и
инвалидов в стационарные учреждения
социального обслуживания"

Акт
обследования материально-бытового положения гражданина,
оформляющегося в стационарное учреждение социального обслуживания

                                             "___"____________ г.

    1. Фамилия, имя, отчество обследуемого ______________________

    2. Адрес ____________________________________________________

    3. Тип жилья ________________________________________________

                     (жилой дом, квартира, место в общежитие)

    4. Характеристика жилья _____________________________________

     (размер общей и жилой площади, благоустроенность жилья)

    5. Состояние жилья __________________________________________

    (санитарно-техническое, обеспечение мебелью, предметами быта)

    6. Указать собственника жилья _______________________________

    7. При отсутствии жилья указать причину _____________________

    8. Состав семьи и материальная обеспеченность (в соответствии

со справкой о составе  семьи, справками от  каждого члена семьи с

места  работы  (учебы)  о  размерах  заработной  платы  и  других

доходов):

Фамилия, имя, отчество	Родственное отношение к пенсионеру	Год рождения	Где работает, учится	Размер дохода (с учетом заработка, пенсии, стипендии, других пособий и компенсаций)
обследуемый
члены семьи

    9. Размер среднедушевого дохода _____________________________

    10. Подвергался ли заявитель насилию в семье ________________

                  (указать принятые меры)

    11. Определение    степени    ограничения    способности    к

самообслуживанию  обследуемого  гражданина  по  тестовой  системе

(выполнение функции "+", невыполнение "-"):

 N                     Функции                            Оценка

п\п                                                      "+"\ "-"

 1.   Назвать   свою    фамилию,    имя,    отчество,

      год рождения, адрес

 2.   Назвать фамилию,  имя, отчество,  год рождения,

      адрес родственников

 3.   Самостоятельно спускаться по лестнице

 4.   Самостоятельно подниматься по лестнице

 5.   Самостоятельно раздеваться

 6.   Самостоятельно одеваться

 7.   Самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться

 8.   Самостоятельно мыться в ванной, под душем

 9.   Самостоятельно ходить в туалет

 10.  Самостоятельно ходить в туалет у кровати

 11.  Самостоятельно   вставать  с  кровати,   ходить

      по комнате

 12.  Самостоятельно выходить на прогулку

 13.  Самостоятельно есть

 14.  Пользоваться телефоном

 15.  Самостоятельно написать письмо, заявление

 16.  Самостоятельно поехать в другой район, город

 17.  Самостоятельно посещать врача

 18.  Самостоятельно ходить в магазин за продуктами

 19.  Самостоятельно готовить пищу

 20.  Назвать   в   течение  1  минуты   10  животных

      или 10 городов

    12. Наличие сведений об алкоголизации заявителя _____________

    13. С какого времени гражданин (его семья) находится на учете

в  органах  социального  обслуживания  населения,   какая  помощь

оказывалась _____________________________________________________

    14. Причина, по которой  невозможно  проживание  гражданина в

семье или обслуживание гражданина на дому

_________________________________________________________________

    15. Должность и фамилия специалиста, составившего акт

_________________________________________________________________

__________________________________________________ Подпись

    Заключение руководителя органа местного самоуправления ______

__________________________________________________________________

М.П.           подпись __________________