Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения, занимаемого заявителем по договору найма

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по согласованию переустройства и (или)
перепланировки в муниципальном образовании
"Город Калуга"

                              Начальнику управления архитектуры и

                              градостроительства города Калуги -

                              главному архитектору г. Калуги

                              ___________________________________

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения,
занимаемого заявителем по договору найма

Поля, затененные голубым цветом, не заполняются

             I. Реквизиты заявителя (заявителей)

Фамилия, имя, отчество заявителя
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя		серия					номер
		кем выдан:
		когда выдан
Место жительства		Номер телефона
Заполняется в случае, если заявление подается представителем заявителя (по доверенности)
Фамилия, имя, отчество представителя заявителя
Реквизиты доверенности		от					N

          II. Место нахождения жилого помещения:

субъект Российской Федерации		Калужская область
муниципальное образование		Муниципальное образование "Город Калуга"
улица		квартира (комната)
корпус		подъезд
строение		этаж

            III. Собственник(и) жилого помещения

                (нужное выбрать и отметить):

МО "Город Калуга"

Калужская область

Российская Федерация

    Прошу разрешить (нужное выбрать и отметить)

переустройство			перепланировку			переустройство и
						перепланировку

жилого  помещения,   занимаемого  на  основании  договора  найма,

согласно    прилагаемому    проекту    (проектной   документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "___"__________201__г. по "___"__________201__г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с 9 до 18 часов.

    Обязуюсь:

    - осуществить ремонтно-строительные  работы в  соответствии с

проектом (проектной документацией);

    - обеспечить свободный  доступ к месту  проведения  ремонтно-

строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления

муниципального  образования  либо  уполномоченного  им органа для

проверки хода работ;

    - осуществить  работы в  установленные сроки и с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

    Согласие на переустройство  и (или)  перепланировку  получено

от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя

жилого помещения по договору найма от "___"__________г. N _______

N п/п	Фамилия, имя, отчество нанимателя	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

    К заявлению прилагаются следующие документы:

    1) правоустанавливающие документы на переустраиваемое и (или)

перепланируемое  жилое  помещение   (подлинник  или   нотариально

заверенная копия) на _____ листах:

Вид документа	Реквизиты документа	Подлинник	Нотариально заверенная копия

    2) проект  (проектная  документация)  переустройства  и (или)

перепланировки жилого помещения на _______ листах;

    3) технический     паспорт     переустраиваемого    и   (или)

перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

    4) заключение   органа   по  охране  памятников  архитектуры,

истории и  культуры о  допустимости  проведения  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения (представляется  в случаях,

если такое  жилое  помещение  или дом, в  котором  оно находится,

является   памятником   архитектуры,    истории   или   культуры)

на ________ листах;

    5) иные документы  (доверенности,  выписки из уставов и др.):

на ________ листах.

    Подписи лиц, подавших заявление :

"___"__________201__г. ___________________ ______________________

       (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"___"__________201__г. ___________________ ______________________

       (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"___"__________201__г. ___________________ ______________________

       (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

_________________________________________________________________

       (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                     принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___"__________201__г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении

документов                       "___"__________201__г.

Расписку получил                 "___"__________201__г.

_____________________

 (подпись заявителя)