Приложение 1. Акт N ____ выявленных нарушений договорных обязательств Перевозчиком

Приложение 1
к договору на транспортное
обслуживание населения
от "__"_________ 20__г. N_______

Акт N ____
выявленных нарушений договорных обязательств Перевозчиком

г.Калуга                                                     "___" ________________ 20__ г.

                                                              ________час. ________ мин.

    Настоящий акт составлен _______________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., должность Организатора и/или его уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________________________,

                (Ф.И.О., должность Исполнителя и/или его уполномоченного лица)

____________________________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность, наименование организации)

о выявленных нарушениях на транспортном средстве Исполнителя _______________________________

____________________________________________________________________________________________

                        (наименование организации, марка и гос. номер ТС)

во  время  исполнения  им договорных обязательств по организации и осуществлению  безопасных

перевозок пассажиров на городском маршруте регулярного сообщения N_____, а именно:

N п/п	Вид нарушения	N пункта договора	Срок устранения нарушения	Сумма неустойки (штрафа) (руб.)

____________________________________________________________________________________________

             (подпись)                              (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________________________________

             (подпись)                              (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________________________________

             (подпись)                              (расшифровка подписи)

    Копия акта передана представителю Исполнителя___________________________________________

                                                               (Ф.И.О., должность)

____________________________________________________________________________________________

                                     (наименование организации)

"___" ______________ 20__ г. _____ час. ______ мин.

    С нарушением, указанным в акте, согласен (не согласен).

Подпись представителя Исполнителя:

_______________________   _______________________   ____________________________

      (должность)              (подпись)                (расшифровка подписи)