Приложение N 1

Приложение N 1

                           В отдел социальной защиты населения

                            (наименование уполномоченного органа

                           на предоставление компенсации расходов)

                           От ____________________________________

                           Адрес регистрации заявителя по месту

                           жительства ____________________________

                           _______________________________________

                           этаж ______ количество комнат _________

                           Номер телефона

                           дом. _____________ раб. _______________

                           Площадь жилого помещения ___________ м.

                           Форма собственности жилищного фонда

                           _______________________________________

                           (государственный, муниципальный и пр.)

Заявление
на предоставление мер социальной поддержки
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

    Прошу предоставлять мне меры  социальной  поддержки  на оплату

жилого   помещения  и  коммунальных   услуг.   Даю   согласие   на

осуществление управлением социальной защиты сбора, систематизации,

накопления,  хранения,  уточнение  (обновление,   изменение)  моих

персональных  данных,  использование  их  для  определения  объема

положенных мне мер  социальной поддержки и  перечисления  денежных

средств в указанную мной кредитную организацию или отделение связи

Состав семьи:
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостове- ряющий личность, его серия, N, кем и когда выдан	Право на льготы (категория льготы)
			заявитель

    Денежную  выплату  перечислять на  банковский счет,  отделение

связи ____________________________________________________________

                      (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________

    Обязуюсь в течение 15  календарных дней  сообщить в управление

социальной защиты об изменении  места  постоянного  жительства или

состава семьи.

_____________________/__________________ "___"___________ 200__ г.

 (подпись заявителя)       (фамилия)             (дата)

_____________________/__________________ "___"___________ 200__ г.

(подпись специалиста)      (фамилия)