Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
от 13 марта 2012 г. N 271

                        Главе администрации муниципального района

                                 "Перемышльский район"

                                     Н.В. Бадеевой

                        _________________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)

                        _________________________________________

                            (адрес местожительства заявителя,

                        _________________________________________

                                   паспортные данные)

                        _________________________________________

заявление.

    Прошу  выдать  Акт  освидетельствования  проведения  основных

работ по строительству  (реконструкции)  объекта  индивидуального

жилищного строительства

                      (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________

    (указать объект индивидуального жилищного строительства)

на земельном участке с кадастровым номером ______________________

находящегося по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________

    Сведения о выданном разрешении на строительство _____________

_________________________________________________________________

                (номер, дата выдачи разрешения,

           наименование органа исполнительной власти)

    Сведения о лице, осуществляющем строительство  (представителе

лица, осуществляющего строительство)

                     (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________

        (наименование, номер и дата выдачи свидетельства

_________________________________________________________________

 о государственной регистрации, ИНН, почтовые реквизиты, Ф.И.О.,

_________________________________________________________________

 паспортные данные, место проживания, тел./факс. - для физических

_________________________________________________________________

        лиц, номер и дата договора; глубина заложенного

_________________________________________________________________

            фундамента объекта кап. строительства)

    При исполнении заявленной  муниципальной услуги  даю согласие

на использование моих персональных данных.

______________________                         __________________

   числи, месяц, год                                 подпись