Приложение N 1. Заявление о назначении пособия многодетным семьям, имеющим четырех и более детей

Приложение N 1

             Российская Федерация Калужская область

      В комиссию по назначению пособия многодетным семьям,

        имеющим четырех и более детей при Перемышльском

               отделе социальной защиты населения

Заявление
о назначении пособия многодетным семьям, имеющим четырех и более детей

    Я, __________________________________________________________

паспорт _________________________________________________________

___________________ выданный ____________________________________

_________________________________________________________________

                          (кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________

прошу назначить моей семье пособие по многодетности на __________

детей.

    Моя семья состоит из:

ФИО члена семьи  Степень родства  Дата рождения  Место проживания

Занятость

    С Положением о порядке назначения,  выплаты и  финансирования

пособия  многодетным семьям,   имеющим   четырех  и  более  детей

ознакомлен(а),   правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю,

обязуюсь в сообщить в  орган  социальной  защиты  населения в 3-х

месячный срок об изменениях дохода, влияющего на право  получения

пособия многодетным семьям, имеющим четырех и более  детей, а так

же своевременно извещать о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение  размера  пособия,  прекращение  либо  продолжение  его

выплаты, в том числе:

    - помещение  детей  в   интернатских   учреждения  на  полное

государственное учреждение;

    - лишение родительских прав;

    - назначение   пособие   по   опеке   от   органов  народного

образования;

    - перемена места жительства;

    - получение пособия другим родителем;

    - усыновление (удочерение) ребенка, установление отцовства;

    - перемена фамилии;

    - смерть ребенка;

    - объявление детей в возрасте 18 лет полностью дееспособными;

    - предоставление  справки из  образовательного  учреждения на

ребенка старше 18 лет, и прочих обстоятельствах.

    В случае выявления  сведений,  влияющих  на  право  получения

пособия на ребенка  и (или)  его  размер,  обязуюсь  восстановить

выплаченные мне средства.

    К заявлению  прилагаю  документы в  соответствии  с пунктом 9

настоящего Административного регламента.

   Заявляю, что за период с ________________ по _________________

общая сумма доходов моей семьи составила:

Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.коп.)	Место получения дохода
Доходы, полученные от трудовой деятельности
Денежное довольствие
Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии ...)
Иные полученные доходы (всего): в том числе:
Доходы, полученные от предпринимательск. деятельности
Полученные алименты
Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи им-ва в аренду, продажи им-ва
Прочие полученные доходы

    Прошу исключить из общей суммы дохода моей  семьи выплаченные

алименты в сумме ___________________________________ удерживаемые

по ______________________________________________________________

       (основания  для  удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

           в пользу которого производятся удержания)

    Правильность сообщаемых сведений  подтверждаю.  Об изменениях

дохода,   влияющего  на  право  получения  ежемесячного  пособия,

обязуюсь сообщить не позднее, чем а 3-х месячный срок.

    Даю свое согласие  в  Перемышльский  ОСЗН,  расположенному по

адресу:   с. Перемышль,  ул. Ленина, д. 59,  на обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменения),     использование,     распространение    (передачу),

обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных

с целью определения  положенных мне  мер  социальной  поддержки и

перечисления   денежных  средств  в   указанную   мной  кредитную

организацию или отделение связи. Срок обработки моих персональных

данных    истекает    одновременно    с    окончанием    действий

правоустанавливающих   документов,   являющихся   основание   для

получения мер социальной поддержки.  Данное  согласие  может быть

мной отозвано в любой момент по соглашению  сторон.  Подтверждаю,

что   ознакомлен(а)   с    положениями        Федерального закона

от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________________                 __________________________