Приложение N 8. Подпрограмма "Оказание паллиативной помощи, в том числе детям"

Приложение N 8
к долгосрочной целевой программе
"Развитие здравоохранения
Калужской области"

Подпрограмма "Оказание паллиативной помощи, в том числе детям"

Паспорт подпрограммы

1. Наименование	Подпрограмма "Оказание паллиативной помощи, в том числе детям" (далее - Подпрограмма)
2. Заказчик программы	Министерство здравоохранения Калужской области (далее - минздрав Калужской области)
3. Разработчик подпрограммы	Минздрав Калужской области
4. Дата принятия решения о разработке	Распоряжение Губернатора Калужской области от 28.03.2013 N 31-р "О разработке долгосрочной целевой программы "Развитие здравоохранения Калужской области"
5. Цель и задачи	Цель подпрограммы - повышение качества жизни неизлечимых больных за счет решения физических, психологических и духовных проблем, возникающих при развитии неизлечимого заболевания. Задачи подпрограммы: - создание эффективной службы паллиативной помощи неизлечимым пациентам; - повышение качества жизни неизлечимых пациентов и их родственников; - адекватный контроль хронической боли и других тягостных симптомов; - повышение удовлетворенности пациентов и их родственников качеством медицинской помощи.
6. Целевые индикаторы и показатели	Целевые индикаторы: - обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи взрослым; - обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи детям.
7. Сроки и этапы реализации	Сроки реализации подпрограммы: 2013-2020 годы. Подпрограмма реализуется в два этапа: 1 этап: 2013 - 2015 годы; 2 этап: 2016 - 2020 годы.
8.Перечень основных мероприятий	1. Оказание паллиативной помощи взрослым. 2. Оказание паллиативной помощи детям.
9. Объемы и источники финансирования	Финансирование подпрограммы осуществляется за счет средств областного бюджета. тыс.руб.
	Годы	Всего	Областной бюджет *)
	Итого	777 721,4	777 721,4
	в том числе по годам:
	2013 г.	89 706,6	89 706,6
	2014 г.	93 864,4	93 864,4
	2015 г.	106 577,2	106 577,2
	2016 г.	120 567,7	120 567,7
	2017 г.	125 867,3	125 867,3
	2018 г.	100 431,3	100 431,3
	2019 г.	70 183,8	70 183,8
	2020 г.	70 523,1	70 523,1
	*) Объемы финансовых средств, направляемых на реализацию подпрограммы из областного бюджета, ежегодно уточняются после принятия закона Калужской области об областном бюджете на очередной финансовый год и на плановый период.
10. Ожидаемые результаты	Ожидаемыми результатами реализации 1 этапа подпрограммы в 2015 году являются: - обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи взрослым в 2015 году составит 3,97 на 100 тыс. взрослого населения; - обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи детям в 2015 году составит 2,03 на 100 тыс. детского населения. Ожидаемые результаты реализации 2 этапа подпрограммы в 2020 году: - обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи взрослым (коек/100 тыс взрослого населения) вырастет с 5,30 в 2016 году до 10,60 в 2020 году; - обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи детям (коек/100 тыс. детского населения) составит 2,03 в 2020 году.
11.Система организации контроля за исполнением	В соответствии с постановлением Правительства Калужской области от 30.11.2007 N 315 "Об утверждении Порядка принятия решений о разработке долгосрочных целевых программ, реализуемых за счет средств областного бюджета, их формирования и реализации и Порядка проведения и критериев оценки эффективности реализации долгосрочных целевых программ, реализуемых за счет средств областного бюджета" (в ред. постановлений Правительства Калужской области от 31.03.2009 N 111, от 29.02.2012 N 95)

1. Содержание проблемы и необходимость
ее решения программным методом

Всемирная организация здравоохранения (далее - ВОЗ) определяет паллиативную медицинскую помощь как подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами угрожающего жизни заболевания, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и лечению боли и других физических симптомов, а также оказанию психосоциальной и духовной поддержки пациенту и его близким.

В соответствии со статьей 36 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" введено понятие паллиативной медицинской помощи. Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Паллиативная помощь может осуществляться как в стационаре, амбулаторных условиях, так и на дому. При этом непременным условием является наличие медицинских работников, прошедших обучение по оказанию такой помощи.

Паллиативная медицина - область здравоохранения, призванная улучшить качество жизни пациентов с различными нозологическими формами хронических заболеваний преимущественно в терминальной стадии развития в ситуации, когда возможности специализированного лечения ограничены или исчерпаны. Паллиативная помощь больным не ставит целью достижение длительной ремиссии заболевания и продление жизни (но и не укорачивает ее). Каждый пациент с активным прогрессирующим заболеванием, приближающийся к смертельному исходу, имеет право на паллиативную помощь.

Паллиативная помощь призвана повышать качество жизни пациента, невзирая на предполагаемую небольшую продолжительность жизни. Главный принцип паллиативной медицины - от какого бы заболевания пациент не страдал, каким бы тяжелым это заболевание не было, какие средства не были бы использованы для его лечения, всегда можно найти способ повысить качество жизни больного в оставшиеся дни.

Паллиативная помощь не допускает эвтаназию и самоубийство при посредничестве врача. Просьбы об эвтаназии или о содействии в самоубийстве обычно свидетельствуют о необходимости улучшения ухода и лечения больного. При развитой современной междисциплинарной паллиативной помощи пациенты не должны испытывать непереносимых физических страданий и психосоциальных проблем, на фоне которых чаще всего возникают подобные просьбы.

Целью паллиативной помощи пациентам с поздними стадиями активного прогрессирующего заболевания и небольшой предполагаемой продолжительностью жизни является максимальное повышение качества жизни, не предусматривающее ускорение или отдаление смертельного исхода. Поддержание максимально возможного качества жизни пациента является ключевым моментом в определении сущности паллиативной медицины, так как она ориентирована на лечение больного, а не поразившей его болезни.

Паллиативная помощь занимается целым рядом аспектов жизни инкурабельного пациента - медицинских, психологических, социальных, культурных и духовных. Помимо ослабления боли и купирования других патологических симптомов, необходимы психосоциальная и духовная поддержка пациента, а также оказание помощи близким умирающего при уходе за ним и в горе утраты.

Паллиативное лечение начинается тогда, когда все другие виды лечения больше не являются эффективными, когда человек начинает говорить о смерти, когда начинают отказывать жизненно важные органы. Целью такого лечения является улучшение качества жизни пациента. Оно должно быть направлено не только на удовлетворение физических потребностей пациента, но и на удовлетворение не менее важных - психологических, социальных и духовных запросов больного.

В паллиативном лечении первостепенной целью является не продлить жизнь, а сделать оставшуюся как можно более комфортной и значимой.

Паллиативное лечение будет эффективным если:

- удастся создать и поддерживать для пациента комфортные душевные и физические условия;

- пациент максимально будет чувствовать свою независимость;

- пациент не испытывает боли;

- несмотря на предстоящую потерю жизни, предоставленная пациенту система поддержки поможет ему жить настолько активно и творчески, насколько это для него возможно.

В соответствии с определением паллиативная помощь:

- утверждает жизнь и рассматривает смерть (умирание) как естественный закономерный процесс;

- не имеет намерений продления или сокращения срока жизни;

- целью паллиативной помощи является обеспечение больному возможности наиболее активно и комфортно прожить последние дни;

- предлагает помощь и поддержку (психологическую, социальную) семье пациента во время его тяжелой болезни и в период тяжелой утраты;

- использует мультипрофессиональный подход с целью удовлетворения потребностей пациента и его семьи, в том числе и организацию ритуальных услуг, если это требуется;

- улучшает качество жизни пациента и может положительно влиять на течение болезни;

- при достаточно своевременном проведении мероприятий в совокупности с другими методами лечения может продлить жизнь больного.

Паллиативная помощь детям в современном мире представляет собой отдельную медицинскую специальность и отдельное направление медико-социальной деятельности. Данное направление только начинает свое развитие в России. Система паллиативной помощи детям подразумевает наличие служб, доступных всем детям, нуждающимся в ней, независимо от места их пребывания (дом, стационар общего профиля, специализированный стационар), координацию этих служб и информированность медицинского сообщества и общества в целом о потребностях и возможностях для этих больных.

Традиционно паллиативную помощь оказывают онкологическим больным, отчасти вследствие более высокой предсказуемости хода болезни, что упрощает выявление и прогнозирование нужд пациентов и их близких. Одним из последствий такого подхода является бытующее представление о том, что паллиативная помощь уместна лишь в течение нескольких последних недель жизни больного, когда другие методы лечения уже не приносят пользы. Однако в реальной жизни больные и их близкие сталкиваются с различными проблемами и нуждаются в помощи значительно раньше, иногда с момента постановки фатального диагноза, а не только непосредственно перед наступлением смертельного исхода.

Принцип оказания паллиативной помощи только на финальном отрезке жизни не подходит для тех часто возникающих ситуаций, когда больные нуждаются в паллиативной помощи сразу же после постановки диагноза, несмотря на то, что им параллельно и до конца жизни проводят лечение, направленное против развития основного заболевания. Новые воззрения на применения паллиативной помощи более тесно привязывают ее к известным закономерностям течения тех или иных видов заболеваний.

При организации системы паллиативной помощи необходимо учитывать, что важнейшим условием для эффективной работы учреждений и бригад, оказывающих паллиативную помощь, является тщательный отбор квалифицированного персонала из опытных специалистов и постоянный процесс обучения. Паллиативная помощь требует больших затрат времени, а также душевных сил, поэтому важно иметь достаточное количество медицинского и немедицинского персонала.

Таким образом, поддержание максимально возможного качества жизни пациента - ключевой момент при определении сущности паллиативной медицины, ориентированной на лечение больного, а не поразившей его болезни. Паллиативная помощь подразумевает положительное влияние на различные аспекты, составляющие жизнь неизлечимо больного человека: медицинские, психологические, социальные, культурные и духовные. Целостный подход, объединяющий эти аспекты - признак высококачественной и правильно организованной паллиативной медицинской помощи.

Мировая практика показывает, что в организации оказания паллиативной помощи кроме государства активно участвуют частные инвестиции, различные благотворительные фонды и т. д.

В Калужской области остро стоят проблемы оказания паллиативной помощи пациентам с распространенными формами злокачественных новообразований (IV-клиническая группа онкологических больных). Как правило, больные IV клинической группы - это тяжелейшие больные с хроническим болевым синдромом, нарушенной психикой, истощенные физически и морально, которые нуждаются в ежедневном эффективном медицинском обеспечении. В 2011 году в области умерли 1928 онкологических больных, их них 1602- умерли на дому, 326 - в лечебных учреждениях области. Ежегодно нуждаются в постоянной медицинской помощи и наблюдении около двух тысяч инкурабельных онкологических больных, из них около 1000 страдают хроническим болевым синдромом. В течение 2011 года получали наркотические анальгетики 980 больных (в стационарах лечебно-профилактических учреждений и на дому). Бригадами скорой помощи государственного учреждения здравоохранения Калужской области "Станция скорой медицинской помощи" г. Калуги в течение 2011 года обслужено 1799 выездов к инкурабельным больным.

Оказание стационарной паллиативной помощи инкурабельным онкологическим пациентам осуществляется главным образом государственным учреждением здравоохранения Калужской области "Калужский областной онкологический диспансер". В 2011 году в диспансер было госпитализировано 327 больных для оказания паллиативной помощи. Для проведения паллиативной химиотерапии было госпитализировано 64 человека.

На существующих койках сестринского ухода (289 коек) частично получают помощь тяжело больные пациенты. Организация помощи на данных койках и их количество не удовлетворяет в полной мере потребность региона в оказании паллиативной помощи населению.

Анализ лечения больных с фатальным исходом показал, что стационарную симптоматическую терапию (после выписки из специализированных учреждений) в общесоматических стационарах области получает незначительная часть пациентов. Основная масса больных лечится амбулаторно в основном наркотическими анальгетиками, которые назначаются участковыми терапевтами и хирургами. Такие больные выпадают из поля зрения специалистов, которые могли бы облегчить их страдания, уменьшить тяжесть течения отдельных расстройств здоровья современными, достаточно простыми медицинскими пособиями.

Часто таким больным требуется купирование выраженного болевого синдрома, психотерапевтическая и лекарственная коррекция. То есть существует значительная разница между тем, что больные могли бы получать, и тем, что они получают в действительности. Все эти факторы значительно усугубляют обстановку в семьях пациентов.

В рамках подпрограммы планируется применить комплексный подход к решению этой проблемы с участием квалифицированного медицинского персонала и достаточным медико-психологическим обеспечением.

Паллиативная медицинская помощь больным с неизлечимыми заболеваниями должна оказываться в плановом порядке преимущественно по месту жительства граждан в следующих условиях:

а) амбулаторно (в том числе на дому при вызове медицинского работника кабинета паллиативной помощи или выездной бригады паллиативной помощи) - в рамках подпрограммы планируется организация кабинетов паллиативной помощи во всех центральных районных больницах области;

б) стационарно в отделениях паллиативной помощи. В рамках подпрограммы планируется организация в 2014 году областного отделения на 20 коек на базе государственного учреждения здравоохранения Калужской области "Центральная районная больница Дзержинского района" (пос. Товарково) и открытие отделений (на 8-10 коек) паллиативной медицинской помощи на базе высвобождающихся площадей в медицинских организациях области в ходе реструктуризации коечного фонда: государственного учреждения здравоохранения Калужской области "Центральная районная больница Ульяновского района", государственного учреждения здравоохранения Калужской области "Центральная районная больница Барятинского района", государственного учреждения здравоохранения Калужской области "Центральная районная больница Износковского района", государственного учреждения здравоохранения Калужской области "Центральная районная больница Хвастовичского района", государственного учреждения здравоохранения Калужской области "Центральная районная больница Жиздринского района", государственного учреждения здравоохранения Калужской области "Центральная районная больница Жуковского района", государственного учреждения здравоохранения Калужской области "Центральная районная больница Думиничского района", государственного учреждения здравоохранения Калужской области "Центральная районная больница Мосальского района". Ежегодно с 2015 года количество паллиативных коек будет увеличиваться на 10 с доведением общего количества к 2020 году до 80 коек.

Создание отделений паллиативной медицины является оптимальным вариантом организации паллиативной медицинской помощи больным с онкологическими или другими социально значимыми заболеваниями, поскольку, являясь структурными подразделениями учреждения, отделения получают широкую возможность использования диагностической базы учреждения, проведения специальных методов поддерживающего лечения и реабилитационных мероприятий. При этом достигается решение как чисто медицинской задачи - более адекватного лечения больного, так и изменение его социального статуса.

Основной задачей таких отделений является создание оптимальных условий для больных и оказание им паллиативной помощи. Кроме того, важным разделом работы отделения является реабилитация больных после проведенного лечения.

Материально-техническая и ресурсная база отделений паллиативной помощи отличается от общесоматических стационаров и не требует широкого перечня диагностического и лечебного оборудования. При этом развитие этой базы должно быть на самом высоком уровне, так как именно в оказании медико-социальной реабилитации и заключается главная функция подразделений паллиативной медицинской помощи.

Оказание паллиативной помощи пациентам и их родственникам на дому будет осуществляться специалистами выездной службы, организованной как структурное подразделение областного отделения паллиативной медицинской помощи на 20 коек, открытого на базе государственного учреждения здравоохранения Калужской области "Центральная районная больница Дзержинского района" (пос. Товарково). Данная бригада также может оказывать паллиативную медицинскую помощь больным, находящимся на лечении в других стационарах, а также амбулаторно (наложение шин при патологических переломах, противоболевая терапия, наложение катетеров, лапароцентез и другие процедуры).

Для удовлетворения потребностей больного в комплексном уходе и различных видах помощи необходимо привлечение различных специалистов как медицинских, так и немедицинских специальностей. Поэтому бригада будет состоять из врачей, медицинских сестер, имеющих соответствующую подготовку, психолога и социального работника. Другие специалисты могут привлекаться к оказанию помощи по мере необходимости. Данная бригада должна использовать также помощь родственников и волонтеров.

Паллиативная помощь детям осуществляется в ряде медицинских организаций, в которых выделены социальные койки для ухода за больными: государственном учреждении здравоохранения Калужской области "Детская городская больница" - 2 койки в отделении младшего возраста, 8 коек в отделении патологии новорожденных, государственном учреждении здравоохранения Калужской области "Центральная районная больница Людиновского района"- 2 койки, государственном учреждении здравоохранения Калужской области "Центральная районная больница Барятинского района" - 3 койки, государственном учреждении здравоохранения Калужской области "Центральная районная больница Перемышльского района" -1 койка, государственном учреждении здравоохранения Калужской области "Центральная районная больница Тарусского района"- 1 койка, государственном учреждении здравоохранения Калужской области "Центральная районная больница Сухиничского района" -2 койки. Всего - 19 коек.

Для детей, нуждающихся в паллиативной помощи, используются такие формы организации медицинской помощи, как стационар на дому. В данном виде помощи нуждаются порядка 35 детей-инвалидов. Это направление планируется развивать в дальнейшем.

Кроме того, в системе социальной защиты населения области на базе государственного учреждения "Полотняно-Заводской детский дом-интернат для умственно отсталых детей" функционирует отделение "Милосердие" на 50 мест для детей с тяжелыми органическими поражением и недоразвитием нервной системы, психическими заболеваниями, что удовлетворяет потребность Калужской области. В отделение принимаются любые категории детей (дети-сироты, дети по договору с родителями и т.д.) от 4 до 18 лет. В отделениях милосердия организованы особо щадящие условия ухода с одновременным проведением поддерживающей лекарственной терапии. Отделения обеспечены креслами-колясками, ходунками, манежами и т.д. Созданы условия для организации прогулок на свежем воздухе.

В рамках подпрограммы запланировано открытие 3-х детских паллиативных коек на базе государственного учреждения здравоохранения Калужской области "Детская городская больница" в 2014 году.

2. Основные цели и задачи подпрограммы

Основная цель подпрограммы:

- повышение качества жизни неизлечимых больных за счет решения физических, психологических и духовных проблем, возникающих при развитии неизлечимого заболевания.

Задачи подпрограммы:

- создание эффективной службы паллиативной помощи неизлечимым пациентам;

- повышение качества жизни неизлечимых пациентов и их родственников;

- адекватный контроль хронической боли и других тягостных симптомов;

- повышение удовлетворенности пациентов и их родственников качеством медицинской помощи.

Оценка результативности подпрограммы будет ежегодно отслеживаться на основании целевых показателей (индикаторов), перечень и значения которых указаны в приложении N 1 к подпрограмме.

3. Сроки и этапы реализации подпрограммы

Сроки реализации подпрограммы - 2013 - 2020 годы, в 2 этапа:

2013-2015 годы,

2016-2020 годы.

Реализация подпрограммы в два этапа обусловлена тем, что к 01 января 2015 года вступит в силу большая часть основных положений Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", что будет означать в целом завершение структурных реформ в здравоохранении, начатых в 2008-2009 годах. Таким образом, к 2015 году будут созданы необходимые материально-технические и правовые предпосылки для перехода ко второму этапу реализации подпрограммы (2016-2020 годы). Второй период станет продолжением и развитием первого и будет связан с наращиванием качественного потенциала отрасли и инновационным развитием.

4. Система основных мероприятий подпрограммы

Основные мероприятия подпрограммы:

1. Оказание паллиативной помощи взрослым.

2. Оказание паллиативной помощи детям.

Система основных мероприятий подпрограммы изложена в приложении N 2 к подпрограмме.

5. Ресурсное обеспечение подпрограммы

Источниками финансирования подпрограммы являются средства областного бюджета. Общий объем финансирования подпрограммы составляет 788 600 тыс. рублей, в том числе по годам:

Годы	Всего, тыс. руб.	в том числе областной бюджет *)
Всего	777 721,4	777 721,4
В том числе по годам:
2013 г.	89 706,6	89 706,6
2014 г.	93 864,4	93 864,4
2015 г.	106 577,2	106 577,2
2016 г.	120 567,7	120 567,7
2017 г.	125 867,3	125 867,3
2018 г.	100 431,3	100 431,3
2019 г.	70 183,8	70 183,8
2020 г.	70 523,1	70 523,1

*) Объемы финансовых средств, направляемых на реализацию подпрограммы из областного бюджета, ежегодно уточняются после принятия закона Калужской области об областном бюджете на очередной финансовый год и на плановый период.

При реализации подпрограммы возможно возникновение финансовых рисков, связанных:

- с неполным выделением бюджетных средств в рамках одного года на реализацию программных мероприятий, вследствие чего могут измениться запланированные сроки выполнения мероприятий;

- с более быстрым ростом цен на отдельные виды услуг, оказание которых предусмотрено в рамках программных мероприятий, что повлечет увеличение затрат на отдельные программные мероприятия.

В целях минимизации указанных рисков в процессе реализации подпрограммы предусматриваются:

- создание эффективной системы управления на основе четкого распределения функций, полномочий и ответственности основных исполнителей подпрограммы;

- мониторинг выполнения подпрограммы, регулярный анализ и при необходимости ежегодная корректировка и ранжирование индикаторов и показателей, а также мероприятий подпрограммы;

- перераспределение объемов финансирования в зависимости от динамики и темпов решения тактических задач.

6. Механизм реализации подпрограммы

Заказчиком подпрограммы является министерство здравоохранения Калужской области. Расходование бюджетных средств в рамках реализации подпрограммы осуществляется в соответствии с порядком, предусмотренным Федеральным законом от 21.07.2005 N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд".

7. Организация управления подпрограммы
и контроля за ходом ее выполнения

Управление подпрограммой и оперативный контроль за ходом ее реализации обеспечивается заказчиком-координатором подпрограммы.

В разделе 7 "Организация управления Программой и контроль за ходом ее выполнения" Программы указана единая для всей подпрограммы система организации управления и контроля за ходом выполнения Программы и ее подпрограмм.

8. Оценка социально-экономической эффективности подпрограммы

В результате реализации подпрограммы будет создана эффективная служба паллиативной медицинской помощи неизлечимым пациентам, повысится качество жизни неизлечимых пациентов и их родственников, в том числе и за счет организации адекватного контроля хронической боли и других тягостных симптомов.

Ожидаемыми результатами реализации 1 этапа подпрограммы в 2015 году являются:

- обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи взрослым в 2015 году составит 3,97 на 100 тыс. взрослого населения;

- обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи детям в 2015 году составит 2,03 на 100 тыс. детского населения.

Ожидаемые результаты реализации 2 этапа подпрограммы в 2020 году:

- обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи взрослым (коек/100 тыс. взрослого населения) вырастет с 5,30 (в 2016 году) до 10,60 (в 2020 году);

- обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи детям (коек/100 тыс. детского населения) составит 2,03 в 2020 году.