Приложение 3. Список избирателей по избирательному участку

Приложение 3
к постановлению
Центральной избирательной комиссии РФ
от 10 июня 2003 г. N 11/102-4

Экземпляр N ____

Выборы депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации Четвертого Созыва

                        __ декабря 2003 года

          Список избирателей по избирательному участку N ______

________________________________________________________________________*

    (адрес участковой избирательной комиссии - наименование субъекта

    Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село,

                                улица, дом)

 образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей

     на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания

  Российской Федерации четвертого созыва по федеральному избирательному

                                  округу

 и по ____________________________________ одномандатному избирательному

        (название избирательного округа)

                               округу N ___

на выборах ______________________________________________________________

________________________________________________________________________*

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________**

Избирательный участок N ________                         Страница N _____

Субъект Российской Федерации, общая часть

адреса места жительства                                  Книга N _____

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополните- льно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя о получении избирательного бюллетеня				Подпись члена избирате- льной комиссии о выдаче избирате- льных бюллете- ней	Особые отметки
					по федераль- ному округу	по одноман- датному округу	***	***

 Число избирателей, внесенных в список на момент окончания голосования  (без  учета

 получивших открепительные удостоверения в ТИК и УИК и выбывших по другим причинам)  _______   _______    _______   _______

 Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям в помещении для голосования в

 день голосования      .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     . _______   _______    _______   _______

 Число  избирательных  бюллетеней,  выданных   избирателям,     проголосовавшим вне

 помещения для голосования   .     .     .     .     .     .     .     .     .     . _______   _______    _______   _______

 Число избирателей, проголосовавших досрочно   .     .     .     .     .     .     . _______   _______    _______   _______

 Число открепительных удостоверений,  выданных  УИК  избирателям  на  избирательном

 участке до дня голосования  .     .     .     .     .     .     .     .     .     . _______   _______    _______   _______

 Число   избирателей,   проголосовавших   по   открепительным     удостоверениям на

 избирательном участке       .     .     .     .     .     .     .     .     .     . _______   _______    _______   _______

 Число открепительных удостоверений, выданных избирателям ТИК    .     .     .     . _______   _______    _______   _______

                                                                                       по         по

                                                                                    федераль- одноманда-

                                                                                      ному      тному

                                                                                     округу     округу      ***       ***

                   Подпись члена избирательной комиссии, проставившего суммарные данные по этой странице:                      __________________

_____________________________

* Указывается название(я) выборов, день(дни) голосования на которых совмещаются.

** В случае совмещения выборов в законодательные (представительные) органы государственной власти субъектов Российской Федерации, в органы местного самоуправления указываются названия и номера избирательных округов.

*** Указывается название выборов, день голосования на которых совмещается.