Приложение 1. Список избирателей по избирательному участку

Приложение 1
к постановлению
Центральной избирательной комиссии РФ
от 10 июня 2003 г. N 11/102-4

Экземпляр N ____

Выборы депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации Четвертого Созыва

                        __ декабря 2003 года

          Список избирателей по избирательному участку N ______

_________________________________________________________________________

    (адрес участковой избирательной комиссии - наименование субъекта

    Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село,

                                улица, дом)

 образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей

     на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания

  Российской Федерации четвертого созыва по федеральному избирательному

                                  округу

 и по ____________________________________ одномандатному избирательному

        (название избирательного округа)

                               округу N ___

Избирательный участок N ________                         Страница N _____

Субъект Российской Федерации, общая часть

адреса места жительства                                  Книга N _____

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнитель- но день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя о получении избирательного бюллетеня		Подпись члена избирате- льной комиссии о выдаче избирате- льных бюллетеней	Особые отметки
					по федераль- ному округу	по одноман- датному округу

 Число избирателей, внесенных в список на момент окончания голосования (без учета получивших

 открепительные удостоверения в ТИК и УИК и выбывших по другим причинам)  .     .     .     . _______    _______

 Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям в помещении  для  голосования  в  день

 голосования  .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     . _______    _______

 Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям,  проголосовавшим  вне  помещения  для

 голосования  .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     . _______    _______

 Число избирателей, проголосовавших досрочно      .     .     .     .     .     .     .     . _______    _______

 Число открепительных удостоверений, выданных УИК избирателям на  избирательном  участке  до

 дня голосования    .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .       _______    _______

 Число  избирателей,  проголосовавших  по  открепительным  удостоверениям  на  избирательном

 участке .    .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     .     . _______    _______

 Число открепительных удостоверений, выданных избирателям ТИК .     .     .     .     .     . _______    _______

                                                                                                 По        По

                                                                                             федераль-  одноман-

                                                                                                ному     датному

                                                                                               округу    округу

 подпись члена избирательной комиссии, проставившего суммарные данные по этой странице:                                 _____________________________