Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
Городской Управы г. Калуги
от 10 апреля 2012 г. N 91-п

Заявление

        о предоставлении субсидии ____________________________

                                    (плановый период - год)

         _____________________________________________________

                 (наименование бизнес-инкубатора)

1. Ф.И.О., должность руководителя бизнес-инкубатора ______________________________________

__________________________________________________________________________________________

2. Основной государственный   регистрационный   номер записи о государственной регистрации

юридического лица (ОГРН) _________________________________________________________________

3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________________________

4. Адрес (место нахождения) бизнес-инкубатора ____________________________________________

__________________________________________________________________________________________

5. Почтовый адрес бизнес-инкубатора ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

6. Заявленная сумма субсидии, транша, руб. _______________________________________________

                  _____________________

                  (ненужное зачеркнуть)

7. Контактное лицо _______________________________________________________________________

                                               (должность, Ф.И.О)

8. Контактные телефоны:

9. рабочий: ______________________ мобильный: _______________________

10. факс: __________________ E-mail: _____________________

11. Банковские реквизиты __________________________________________________________________

                         (наименование Банка, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК)

Приложения:

1. ________________________________________________ на _____ листах в _______ экз.

2..________________________________________________ на _____ листах в _______ экз.

    С условиями и требованиями Положения о порядке предоставления субсидии ознакомлен,   их

принимаю и согласен с ними.  Настоящим гарантирую, что вся   информация, представленная   в

составе заявки, достоверна.

Руководитель бизнес-инкубатора

"____" ______________ 20___ г.                          ___________________________

                                                               (подпись, ФИО)

Главный бухгалтер М.П.

"____" ______________ 20____ г.                          __________________________

                                                               (подпись, ФИО)