Приложение N 1. заявление.

Приложение N 1
к административному регламенту

                                       Начальнику      управления         образования

                                       города      Калуги

                                       ______________________________________________

                                                            (ФИО)

                                       _____________________________________________,

                                                      (ФИО заявителя)

                                       проживающего (ей) по адресу:

                                        _____________________________________________

                                        (адрес фактического проживания (полностью),

                                                        телефон)

                                       ______________________________________________

заявление.

    Прошу зарегистрировать   в едином реестре   будущих  воспитанников   муниципальных

образовательных учреждений города Калуги моего ребенка (моих детей)

_____________________________________________ "    " __________   20 ___года рождения,

       (фамилия, имя, отчество ребенка)

_____________________________________________ "    " __________   20 ___года рождения.

      (фамилия, имя, отчество ребенка)

Образовательное учреждение по  микрорайону проживания ребенка (детей) N _____________,

два других возможных учреждения  N ______,  N _______.

К заявлению прилагаю следующие документы:

______________________________________________________________________________________

Желаемая дата поступления в дошкольное учреждение  ___________________________________

    В   соответствии с требованиями   Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ   "О

персональных данных" я, _____________________________________________________________,

                                          фамилия, имя, отчество

паспорт N _____________________, выданный "_________" _________________20________года,

_____________________________________________________________________________________,

орган,  выдавший документ

адрес регистрации ___________________________________________________________________,

даю   согласие   на обработку управлением образования города Калуги  моих персональных

данных  и   персональных данных моего(их) ребенка (детей), указанных   в  заявлении, с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств. Даю согласие

на сбор,  систематизацию, накопление, хранение,  уточнение   (обновление,  изменение),

использование и передачу, а также   на обезличивание,  блокирование, уничтожение  моих

персональных данных и данных моего(их) ребенка (детей).

    Согласие   на  обработку моих персональных данных и данных моего  ребенка  (детей)

действует на период с момента подачи заявления на внесение   ребенка в   единый реестр

будущих воспитанников  до предоставления   ему (им) места в муниципальном   дошкольном

образовательном учреждении.

    Данное   согласие   может быть   мною отозвано письменным   заявлением, поданным в

управление образования города Калуги.

Дата                                        Подпись