Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача свидетельств о праве на меры
социальной поддержки реабилитированных
лиц и лиц, признанных пострадавшими
от политических репрессий"

                       Руководителю _____________________________

                                    (наименование

                       __________________________________________

                                уполномоченного органа)

                        от ______________________________________

                           (полностью фамилия, имя, отчество)

                       __________________________________________

                       _________________________________________,

                                (дата и год рождения)

                       проживающего: ____________________________

                       _________________________________________,

                       Контактный телефон _______________________

Заявление

    Прошу выдать мне свидетельство  о  праве на  меры  социальной

поддержки  реабилитированных лиц  (свидетельство  о праве на меры

социальной   поддержки    лиц,    признанных   пострадавшими   от

политических репрессий).

    Представляю следующие документы:

    1. Паспорт серия ________ N ___________

_________________________________________________________________

                      (кем и когда выдан)

    2. Документ о  признании  гражданина  реабилитированным лицом

(лицом,  пострадавшим  от   политических   репрессий),   выданный

органами внутренних  дел,  органами  прокуратуры в  установленном

порядке и подтверждающий основания  для получения  свидетельства:

_________________________________________________________________

(справка о  реабилитации,  справка о  признании  пострадавшими от

политических     репрессий,     заключение     о     соответствии

законодательству Российской  Федерации документов о  реабилитации

или признании   лиц  пострадавшими  от   политических  репрессий,

выданных в государствах - бывших союзных республиках СССР)

_________________________________________________________________

                     (кем и когда выдан)

    3. Пенсионное удостоверение.

    4. Фотография размером 3х4 см.

    В   соответствии   с    требованиями   Федерального    закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях оформления

и выдачи мне свидетельства о праве на меры  социальной  поддержки

реабилитированных лиц  (свидетельства о праве  на меры социальной

поддержки   лиц,   признанных   пострадавшими   от   политических

репрессий)  даю  согласие  управлению  социальной  защиты  города

Калуги, расположенному по адресу: г. Калуга, ул. Ленина, д.47, на

обработку моих персональных данных,  указанных в  предоставленных

мною   документах.  Согласие   даю   на   сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),  а также

на  обезличивание,  блокирование, уничтожение  моих  персональных

данных.

    Данное согласие действует на период  оформления и  выдачи мне

свидетельства   о   праве    на   меры    социальной    поддержки

реабилитированных лиц (свидетельства о  праве на меры  социальной

поддержки   лиц,   признанных   пострадавшими   от   политических

репрессий),  а  в  части  хранения  персональных  данных  также в

течение пяти  лет  после  выдачи  свидетельства.  Данное согласие

может быть мною отозвано письменным заявлением.

_____________                           _________________

   (дата)                                   (подпись)

_________________________________________________________________

    Решение о выдаче свидетельства

    Свидетельство   о   праве   на  меры   социальной   поддержки

реабилитированных лиц (свидетельство о  праве на меры  социальной

поддержки   лиц,   признанных   пострадавшими   от   политических

репрессий) выдано:

_________________________________________________________________

                 (серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________

         (подпись уполномоченного должностного лица)

Расписка - уведомление

   Заявление и др. документы гр. ________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста