Приложение 2. Формы заявления для получения специального разрешения на производство земляных работ (ордера) для физического лица

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по подготовке и выдаче разрешения на
производство земляных работ (ордера)

Формы заявления
для получения специального разрешения на производство
земляных работ (ордера) для физического лица

                         Заместителю Городского Головы -

                         начальнику управления городского

                         хозяйства города Калуги

                         ________________________________________

                         от ____________________________________,

                         проживающего ___________________________

                         Место работы, должность ________________

                         паспорт _____________ N ________________

                         выдан __________________________________

                         ________________________________________

                         Дата и место рождения __________________

                         ________________________________________

                         ________________________________________

                         раб.тел. _______________________________

                         дом.тел. _______________________________

                          Заявление

    Прошу  Вас  выдать ордер  на производство  земляных  работ по

прокладке _______________________________________________________

                    (указать вид и адрес работ)

_________________________________________________________________

    Ответственный за производство работ _________________________

                                               (Ф.И.О.)

    Объект   обеспечен  проектно-сметной  документацией,  рабочей

силой, механизмами, материалами, ограждением и финансированием.

    Срок выполнения работ

с "___" __________ 201__ г. по "___" __________ 201__г.

    С   Правилами   благоустройства   и   озеленения   территорий

муниципального образования "Город Калуга" ознакомлен.

    При    производстве    работ    гарантирую     безопасное   и

беспрепятственное движение автотранспорта и пешеходов.

    Асфальтовое покрытие будет восстановлено силами _____________

_________________________________________________________________

"___" __________ 201__ г. _______________ _______________________

                            (подпись)            (Ф.И.О.)

    Я согласен (согласна) на обработку моих  персональных данных,

указанных   в  заявлении   сотрудниками   управления   городского

хозяйства города Калуги, в целях его всестороннего рассмотрения.