Приложение 3. Форма специального разрешения на производство земляных работ (ордера)

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по подготовке и выдаче разрешения на
производство земляных работ (ордера)

Форма
специального разрешения на производство земляных работ (ордера)

Российская Федерация Калужская область Городская Управа Города Калуги Управление городского хозяйства города Калуги Комитет по охране окружающей среды и контролю в сфере благоустройства 248600, г.Калуга, ул.Ленина, д. 93 Тел./факс (4842)56-07-02 E-mail:kommunal@kaluga-gov.ru

Ордер (разрешение) N_______ от _____________ на производство земляных работ на территории муниципального образования "Город Калуга"

    Выдан организации (заказчику) на производство  земляных работ

_________________________________________________________________

    Ответственное лицо заказчика за производство работ __________

_________________________________________________________________

    Адрес организации-заказчика _________________________________

_________________________________________________________________

    Подрядная  организация  на  проведение  земляных  работ  (при

наличии договора на выполнение работ по ремонту твердого покрытия

в месте производства земляных работ (далее договор) _____________

_________________________________________________________________

либо свидетельство о допуске к определенному виду или видам работ

по  капитальному  ремонту  объектов  капитального  строительства,

которые оказывают влияние  на безопасность объектов  капитального

строительства,     выданного    саморегулируемой    организацией,

основанной  на  членстве  лиц,  осуществляющих  строительство,  в

порядке,  установленном   Градостроительным  кодексом  Российской

Федерации _______________________________________________________

    Ответственное  лицо  подрядчика за  производство  работ  (при

наличии договора) _______________________________________________

    Адрес организации-подрядчика (при наличии договора) _________

_________________________________________________________________

    Адрес производства работ ____________________________________

    Вид работ ___________________________________________________

в соответствии с согласованным проектом.

    При производстве работ ______________________________ обязан:

    1. Все работы,   связанные  с   прокладкой,   переустройством

инженерных сетей, производить в строгом соответствии с  Правилами

благоустройства   и    озеленения    территорий    муниципального

образования "Город Калуга".

    2. До начала работ вызвать на  место разрытия  представителей

от организаций, имеющих на балансе подземные коммуникации.

    3. При  производстве   работ  на   проезжей  части,  тротуаре

согласовать:

    а) ГИБДД ____________________________________________________

    б) управление городского хозяйства города Калуги ____________

    4. Внимание! Международный кабель связи согласовать:

    а) 9-е отделение ТЦМС-22, тел. 57-00-64 _____________________

    б) Московско-Смоленское отделение Московской железной дороги,

тел. 78-22-42, 78-24-40 _________________________________________

    Перед началом работ  сообщить в  единую дежурно-диспетчерскую

службу городского округа "Город Калуга" по тел. 56-31-25.

    5. Особые    отметки.    Обеспечить    безопасное    движение

автотранспорта и пешеходов

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    6. Начало работ с ______________ 201__ г.

Окончание работ _______________ 201__ г.

с восстановлением места разрытия в первоначальном виде.

-----------------------------------------------------------------

                  оборотная сторона ордера

-----------------------------------------------------------------

    7. При  производстве  работ  с нарушением  твердого  покрытия

обратную  засыпку  проводить   песком  на  всю  глубину   траншеи

____________, щебнем _________ см, асфальтом __________ см.

    8. Разрытие под твердым покрытием принял ____________201__ г.

Подпись_____________, фамилия, инициалы _________________________

    9. Восстановленное  место  разрытия  в  первоначальном   виде

принял _________________________________________________ 201__ г.

Подпись _____________, фамилия, инициалы ________________________

Подпись _____________, фамилия, инициалы ________________________

    10. В случае нарушения сроков производства работ, указанных в

ордере, к организациям-нарушителям будут применены  меры согласно

действующему законодательству.

    11. Настоящий  ордер  и   проект  иметь  при  себе  на  месте

производства работ для предъявления инспектирующей организации.

    12. По окончании работ ордер вернуть в орган, выдавший данный

ордер.

Подпись лица, ответственного

за производство земляных работ ____________ _____________________

                                 (подпись)  (расшифровка подписи)

Лицо, выдавшее ордер ____________________________________________

                                  (должность, ФИО)

Подпись лица, выдавшего ордер  ____________ _____________________

                                 (подпись)  (расшифровка подписи)

    Примечание: _________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________