Приложение 1. Форма заявления для получения разрешения на производство земляных работ (ордера) для юридического лица и индивидуального предпринимателя

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по подготовке и выдаче разрешения на
производство земляных работ (ордера)

Форма заявления
для получения разрешения на производство земляных работ (ордера)
для юридического лица и индивидуального предпринимателя

Угловой штамп юридического лица

или наименование индивидуального

предпринимателя с указанием его адреса

                                 Заместителю Городского Головы-

                                 начальнику управления городского

                                 хозяйства города Калуги

                                 ________________________________

_________________________________________________________________

       (наименование организации, банковские реквизиты)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

просит Вас выдать ордер на производство земляных работ __________

_________________________________________________________________

                (указать вид и адрес работ)

    Ответственный за производство работ _________________________

_________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность домашний адрес, данные паспорта)

экзамены   на   знание   "Правил   благоустройства  и  озеленения

территорий    муниципального    образования    "Город    Калуга",

утвержденных постановлением Городского  Головы городского  округа

"Город  Калуга"  от   04.08.2006  N 204-п,  сдал   и   допущен  к

производству работ.

    Объект   в   полном   объеме    обеспечен    проектно-сметной

документацией,  материалами,  ограждением,  механизмами,  рабочей

силой и финансированием.

    При    производстве    работ    гарантируем    безопасное   и

беспрепятственное движение автотранспорта и пешеходов.

    Срок выполнения работ _______________________________________

                                    (указать срок)

    График выполнения работ прилагается.

    Асфальтовое покрытие будет восстановлено (произведено) силами

_________________________________________________________________

          (название организации и подпись руководителя)

_________________________________________________________________

 (указать реквизиты юридического лица подрядчика или вышестоящей

_________________________________________________________________

         организации, если подрядчик таковым не является)

    В случае невозможности ______________________________________

производить   начатые    земляные    работы    (ликвидации    или

реорганизации,  финансовой  несостоятельности, банкротства, т.д.)

_________________________________________________________________

                   (Наименование заказчика)

обязан качественно и в  предусмотренные графиком  сроки закончить

данные работы.

Руководитель