Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2
к Положению
о проведении областного конкурса
"Юные туристы Калужской области за здоровый
образ жизни" среди обучающихся в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность
на территории Калужской области

Заявка

    Просим допустить к участию в ________________________________

этапе   областного  конкурса  "Юные туристы  Калужской области за

здоровый  образ  жизни"   среди  обучающихся   в    организациях,

осуществляющих   образовательную   деятельность   на   территории

Калужской области, следующих участников:

N п/п	Фамилия, имя, отчество участника	Дата рождения участника	Класс, название организации, осуществляющей образовательную деятельность на территории Калужской области	Номинация. Название работы	Домашний адрес участника, телефон, E-mail	Фамилия, имя, отчество руководителя	Должность и место работы руководителя (без сокращений), E-mail
1	2	3	4	5	6	7	8

    Ответственный за представление работ на _____________________

этап конкурса ___________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество полностью)

    Согласие  на  обработку   указанных   в  настоящем  заявление

персональных данных от соответствующих лиц получено.

    Организация ______________________________________

    Должность ________________________________________

    Телефон рабочий (с кодом) ________________________

    Телефон мобильный ________________________________

    E-mail ___________________________________________

____________________ /___________________________________/

     (подпись)                  (расшифровка)