Приложение 2. Представление к награждению Почетным знаком Законодательного Собрания Калужской области "За заслуги в развитии законодательства и парламентаризма"

Приложение 2
к постановлению
Законодательного Собрания
Калужской области
от 17 октября 2013 г. N 934

Представление
к награждению Почетным знаком Законодательного Собрания
Калужской области "За заслуги в развитии законодательства
и парламентаризма"

    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

    2. Должность, место работы ___________________________________

__________________________________________________________________

    3. Дата рождения _____________________________________________

                                  (число, месяц, год)

    4. Место рождения ____________________________________________

                       (республика, край, область, округ, город,

                              район, поселок, село, деревня)

__________________________________________________________________

    5. Образование _______________________________________________

  (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

                           год окончания)

__________________________________________________________________

    6. Ученая степень, ученое звание _____________________________

__________________________________________________________________

    7. Какими   государственными   наградами   награжден(а) и даты

награждений ______________________________________________________

__________________________________________________________________

    8. Общий стаж работы _________________________________________

    9. Трудовая деятельность

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

    Сведения,  указанные  в  пунктах  1-9,   соответствуют  данным

трудовой книжки.

м.п. _______________________ _____________ _______________________

      (должность работника      (подпись)          (Ф.И.О.)

    кадрового подразделения)

    10. Является _________________________________________________

       (указать (при наличии) принадлежность к политической

          партии либо к иному общественному объединению)

    11. Характеристика     с    указанием    конкретных     заслуг

представляемого к награждению: ___________________________________

________________________ ________________ ________________________

       должность             подпись          фамилия, инициалы