Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к приказу
Министерства развития информационного
общества и инноваций
Калужской области
от 4 октября 2013 г. N 80-од

Заявление
о предоставлении субсидии

    1. Организационно-правовая   форма   и   полное   наименование

субъекта   малого  и  среднего  предпринимательства   (организации

инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    юридический адрес: ___________________________________________

    фактический адрес: ___________________________________________

    Просит   предоставить   по   мероприятию долгосрочной  целевой

программы "Развитие  малого   и   среднего   предпринимательства и

стимулирование инновационной  деятельности в  Калужской области на

2013-2015 годы": _________________________________________________

                             (наименование мероприятия)

__________________________________________________________________

субсидию на возмещение затрат в размере:

___________________________________________________________ рублей

         (сумма указывается числом и прописью)

    В соответствии  с  Федеральным  законом  от 24 июля  2007 года

N 209-ФЗ является субъектом малого и среднего  предпринимательства

и относится к категории (нужное подчеркнуть):

    а) микропредприятие

    б) малое предприятие

    в) среднее предприятие

ОГРН ____________ ИНН ___________ КПП ____________ БИК ___________

    Наименование Банка: __________________________________________

__________________________________________________________________

Р/сч _________________________ Кор/сч ____________________________

    Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность: ___________________

__________________________________________________________________

телефон (_____) ____________, факс (_____) _____________,

эл/почта _________________________

    2. Осуществляемые виды деятельности.

Вид деятельности	Код в соответствии с ОКВЭД
Основной вид деятельности (указывается код по выписке из ЕГРЮЛ)

    2.1. _________________________________________________________

              (наименование выпускаемой продукции

        (перечень выполняемых работ, оказываемых услуг))

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    2.2. _________________________________________________________

    (субъекты РФ, в которые осуществляются поставки товаров,

                         работ, услуг)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    2.3. Наличие документов,  удостоверяющих  исключительные права

на  результаты   интеллектуальной   деятельности   (программ   для

электронно-вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных

моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий

интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау))

N п/п	Правообладатель	Вид документа	Объект интеллектуальной собственности		Регистрационные данные

    3. Показатели хозяйственной деятельности.

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		2012 год	2013 год
		На 1 января года	На 1 января текущего года		На отчетную дату подачи заявки о предоставлении субсидии	На 1 января следующего года (прогноз)
Выручка от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. руб.
в том числе от экспорта	тыс. руб.
в том числе инновационного характера	тыс. руб.
Доходы (за год)	тыс. руб.
Расходы (за год)	тыс. руб.
Доходы минус расходы	тыс. руб.
Размер средней заработной платы	рубли
Среднесписочная численность работников	ед.
Создание рабочих мест (кол-во)	ед.
Объем инвестиций в основной капитал - всего	тыс. руб.
в том числе за счет:
-собственных средств	тыс. руб.
-заемных средств	тыс. руб.
Применяемые получателем режимы налогообложения
Сумма уплаченных налоговых платежей, в бюджеты всех уровней и бюджеты государственных внебюджетных фондов	тыс. руб.
в том числе:
по упрощенной системе налогообложения	тыс. руб
единый налог на вмененный доход	тыс. руб
единый сельскохозяйственный налог	тыс. руб
стоимость патента	тыс. руб
налог на доходы физических лиц	тыс. руб
налог на имущество	тыс. руб
налог на прибыль	тыс. руб
земельный налог	тыс. руб
транспортный налог	тыс. руб
налог на добавленную стоимость	тыс. руб
взносы в Пенсионный Фонд	тыс. руб
взносы в Фонд обязательного медицинского страхования	тыс. руб
взносы в Фонд социального страхования	тыс. руб
иные налоги (взносы) указать	тыс. руб
Документы, удостоверяющие исключительные права на результаты интеллектуальной деятельности (всего):	ед.
В том числе: на изобретение на полезные модели
на промышленные образцы
программы для электронно-вычислительных машин
баз данных
селекционных достижений
топологий интегральных микросхем
секретов производства (ноу-хау)
Количество субъектов малого и среднего предпринимательства, получивших поддержку (услугу) от организации, образующей инфраструктуру поддержки малого, среднего и инновационного предпринимательства

    4. Количество созданных (сохраненных)  рабочих   мест в случае

получения субсидии в испрашиваемом размере ________ человек, в том

числе из числа безработных ______ человек.

    5. Минимальный   планируемый   период сохранения  рабочих мест

___________ лет.

    6. Субъект малого и среднего предпринимательства  (организация

инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства):

    - не находится в процессе ликвидации и реорганизации,  а также

в отношении него не возбуждена процедура банкротства;

    - не имеет  задолженности   по  денежным  обязательствам перед

Калужской областью;

    - не   имеет   задолженности   по   налогам,   сборам и другим

обязательным платежам в бюджеты всех  уровней и в  государственные

внебюджетные фонды.

    7. Представляемые документы:

    (заполняется по мероприятиям, предусмотренными  пунктами 3.1.,

3.2., 3.3., 4.2, 4.4., приложения к долгосрочной целевой программы

"Развитие малого и среднего  предпринимательства и  стимулирование

инновационной деятельности в Калужской области  на 2013-2015 годы"

- "Система  основных  мероприятий  долгосрочной  целевой программы

"Развитие малого и среднего  предпринимательства и  стимулирование

инновационной деятельности в Калужской области на 2013-2015 годы":

1.	Пояснительная записка, заверенная получателем и содержащая краткие сведения о получателе, цели получения субсидии и ожидаемые результаты от государственной поддержки (прикладывается копия пояснительной записки на электронном носителе в формате MS Word)	на ____ л.
2.	Расчет размера субсидии по форме (Приложение N 2)	на ____ л
3.	Заверенные банком копии платежных поручений об уплате налогов в бюджеты всех уровней за последний отчетный период текущего финансового года (для индивидуальных предпринимателей)	на ____ л.
4.	Заверенные получателем копии финансовых документов, подтверждающих затраты, связанные с осуществлением инновационной деятельности (договоры, акты, платежные поручения, счета, счета-фактуры, товарные накладные). Копии платежных поручений дополнительно заверены банком	на ____ л.
5.	Иные документы (фото, дипломы, письма- отзывы об инновационной деятельности, документы, удостоверяющие исключительные права на результаты интеллектуальной деятельности и др.).	на ____ л.

    8. Предоставляются справки,  заверенные  лизинговой  компанией

(заполняется   по  мероприятию,   предусмотренному   пунктом   2.1

приложения к долгосрочной   целевой  программе  "Развитие малого и

среднего   предпринимательства  и  стимулирование    инновационной

деятельности в Калужской области  на  2013-2015 годы"  -  "Система

основных  мероприятий  долгосрочной  целевой  программы  "Развитие

малого    и   среднего   предпринимательства    и   стимулирование

инновационной деятельности в Калужской области на 2013-2015 годы")

                              Справка

  об остаточной стоимости предмета лизинга на 1 число последнего

   расчетного месяца (без учета налога на добавленную стоимость)

    Наименование предмета лизинга ________________________________

__________________________________________________________________

    Номер и дата договора лизинга ________________________________

    Код ОКОФ  и  наименование  амортизационной  группы,  к которой

относится  предмет   лизинга  (в   соответствии  с  Классификацией

основных    средств,   включаемых   в   амортизационные    группы,

утвержденной  постановлением  Правительства  Российской  Федерации

от 01.01.2002 N 1 "О Классификации основных средств,  включаемых в

амортизационные группы" __________________________________________

Период	Остаточная стоимость предмета лизинга на 1 число месяца (без учета налога на добавленную стоимость), руб.
01.01.20__
01.02.20__
01.03.20__

    Лизингодатель: _______________________________________________

_______________________ ________________ _________________________

      (должность)           (подпись)             (Ф.И.О.)

Дата _________________                           М.П.

    Достоверность   всех   сведений,   содержащихся   в  настоящем

заявлении  и   в  прилагаемых   документах   (всего _____ листов),

подтверждаю.

    С условиями и требованиями конкурса ознакомлен и согласен.

    Согласен на обработку и публикацию предоставленных данных.

Руководитель     ________________________________ ________________

                             (Ф.И.О.)                (подпись)

Главный бухгалтер _______________________________ ________________

                             (Ф.И.О.)                 (подпись)

Дата ___________ 20__г.                          М.П.

Исполнитель (контактное лицо),

контактный телефон исполнителя ___________________________________

                                         (Ф.И.О., телефон)