Приложение N 3. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 3

                                              Главе администрации

                                            муниципального района

                                            "Перемышльский район"

                                                     Н.В.Бадеевой

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от ______________________________________________________________

  (собственник жилого (нежилого) помещения, либо уполномоченное

_________________________________________________________________

 им лицо, либо собственники жилого (нежилого) помещения (нужное

_________________________________________________________________

  подчеркнуть), находящегося в общей собственности двух и более

_________________________________________________________________

   лиц в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не

_________________________________________________________________

    уполномочен в установленном порядке представлять интересы

                     других собственников)

    Примечание.

    Для физических лиц   указываются:   фамилия,   имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность  (серия, номер, кем

и когда выдан),    место    жительства,    номер  телефона;   для

представителя физического   лица   указываются:   фамилия,   имя,

отчество   представителя,    реквизиты    доверенности,   которая

прилагается к заявлению.

    Для     юридических    лиц     указываются:     наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места   нахождения, номер

телефона,    фамилия,   имя,   отчество   лица,   уполномоченного

представлять интересы юридического  лица, с  указанием реквизитов

документа,  удостоверяющего   эти   полномочия   и   прилагаемого

к заявлению.

    Место нахождения жилого помещения (нежилого помещения):

_________________________________________________________________

    (нужное подчеркнуть) (указывается полный адрес: область,

_________________________________________________________________

 муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, дом,

      корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________

    Прошу разрешить _____________________________________________

     (перевод жилого помещения в нежилое помещение, перевод

                  нежилого помещения в жилое

_________________________________________________________________

          помещение с переустройством (перепланировкой),

      с переустройством и перепланировкой - нужное указать)

согласно    прилагаемому   проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения.

    Срок производства ремонтно-строительных работ

с - "__" ________ 200_ г. по "___" ________ 200_ г.

    Режим   производства   ремонтно-строительных   работ  с  8.00

до 20.00 часов в рабочие  дни.  Обязуюсь:  осуществить  ремонтно-

строительные   работы  в  соответствии  с   проектом   (проектной

документацией) переустройства и (или) перепланировки переводимого

помещения;  обеспечить  свободный  доступ   к  месту   проведения

ремонтно-строительных   работ   уполномоченных   должностных  лиц

администрации, межведомственной комиссии городского поселения  по

использованию   жилищного   фонда   для  проверки   хода   работ;

осуществить работы  в   установленные   сроки   и   с соблюдением

согласованного режима производства ремонтно-строительных работ.

    К  заявлению  прилагаются  документы,  указанные  в пункте 11

настоящего Административного регламента.

    Для получения муниципальной услуги дано согласие на обработку

моих персональных данных

    Подпись лица, подавшего заявление:

"___"________ 200_ г. ____________________ ______________________

        (дата)         (подпись заявителя)   (Ф.И.О. заявителя)

    Документы представлены на приеме

"___" ________ 200_ г.

     Входящий номер регистрации заявления ______________________.

     Выдана расписка в получении документов "___"________ 200_ г.

N _________.

    Расписку получил "___" _________ 200_ г.

________________________________________

     (подпись и Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________

           (должность, Ф.И.О. должностного лица,

_________________________________________________________________

               принявшего заявление) (подпись)