Приложение 2. Форма заявления на получение муниципальной услуги по подготовке и выдаче специального разрешения на право производства земляных работ (ордера) для физического лица

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по подготовке и выдаче специального разрешения
на право производства земляных работ (ордера)

Форма заявления
на получение муниципальной услуги по подготовке и выдаче специального
разрешения на право производства земляных работ (ордера)
для физического лица

                                                  Первому заместителю Городского Головы -

                                                  начальнику управления городского

                                                  хозяйства города Калуги

                                                  _______________________________________

                                                  От ___________________________________,

                                                  проживающего  _________________________

                                                  Место работы, должность ______________,

                                                  паспорт ___________ N ________________,

                                                  выдан  ________________________________

                                                  _______________________________________

                                                  Дата и место рождения  ________________

                                                  _______________________________________

                                                  _______________________________________

                                                  раб. тел.: ____________________________

                                                  дом. тел.:  ___________________________

Заявление

    Прошу Вас выдать специальное разрешение на право производства земляных  работ (ордер)

по прокладке

_________________________________________________________________________________________

                                (указать вид и адрес работ)

_________________________________________________________________________________________

    Ответственный за производство работ _________________________________________________

                                                            (