Приложение 1. Форма заявления на получение муниципальной услуги по подготовке и выдаче специального разрешения на право производства земляных работ (ордера) для юридического лица и индивидуального предпринимателя

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по подготовке и выдаче специального разрешения
на право производства земляных работ (ордера)

Форма заявления
на получение муниципальной услуги по подготовке и выдаче
специального разрешения на право производства земляных работ (ордера)
для юридического лица и индивидуального предпринимателя

Угловой штамп юридического лица

или наименование индивидуального

предпринимателя с указанием его адреса

                                                   Первому заместителю Городского Головы -

                                                   начальнику управления городского

                                                   хозяйства города Калуги

                                                   ________________________________________

___________________________________________________________________________________________

                 (наименование организации, банковские реквизиты)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

просит Вас выдать специальное разрешение на право производства земляных работ (ордер)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

                          (указать вид и адрес работ)

Ответственный за производство работ  ______________________________________________________

                                      (Ф.И.О., должность, домашний адрес, данные паспорта)

___________________________________________________________________________________________

    Объект   в   полном   объеме   обеспечен проектно-сметной  документацией,  материалами,

ограждением, механизмами, рабочей силой и финансированием.

    При   производстве   работ гарантируем   безопасное    и   беспрепятственное   движение

автотранспорта и пешеходов.

    Срок выполнения работ _________________________________________________________________

                                                       (указать срок)

График выполнения работ прилагается.

Асфальтовое покрытие будет восстановлено (произведено) силами

___________________________________________________________________________________________

                        (название организации и подпись руководителя)

___________________________________________________________________________________________

(указать реквизиты юридического лица подрядчика или вышестоящей

___________________________________________________________________________________________

организации, если подрядчик таковым не является)

В случае невозможности ____________________________________________________________________

производить   начатые   земляные    работы    ликвидации   или   реорганизации,  финансовой

несостоятельности, банкротства, т.д.)

___________________________________________________________________________________________

                                    (наименование заказчика)

обязан качественно и в предусмотренные графиком сроки закончить данные работы.

    Руководитель