Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсационной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 1

Заявление
о предоставлении компенсационной выплаты
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

от ______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество льготополучателя)

    Проживающего в Калужской области ____________________________

_________________________________________________________________

               (полный адрес места жительства,

_________________________________________________________________

          фактического проживания, нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа	N	Дата рождения
Кем принят		Место рождения

    Прошу предоставить мне компенсационную выплату как __________

_________________________________________________________________

            (указать категорию льготополчателя)

    К заявлению прилагаются  документы  установленные пунктом N 9

настоящего Административного регламента

    Прошу предоставить установленную мне  компенсационную выплату

через организацию (нужное указать): _____________________________

_________________________________________________________________

      (наименование организации федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________

   (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

    С Положением   о порядке   предоставления   мер    социальной

поддержки гражданам   по оплате  жилого помещения  и коммунальных

услуг ознакомлен.

    "Гражданин, претендующий   на меры   социальной поддержки  на

оплату  жилого    помещения    и    коммунальных   услуг,   несет

ответственность  за   достоверность   представленных   сведений и

документов.

    Льготополучатели  обязаны   извещать   уполномоченный орган о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение права  на меры

социальной поддержки по  оплате  жилого помещения и  коммунальных

услуг и (или) изменений размера компенсационной выплаты.

    Компенсационная выплата, излишне выплаченная льготополучателю

(в результате предоставления недостоверных документов, сведений и

др.)   подлежит   перерасчету   с уменьшением   сумм  последующих

компенсационных выплат.

    В случае отказа   льготополучателя от   перерасчета   излишне

полученных средств они могут быть взысканы уполномоченным органом

в соответствии с законодательством Российской Федерации.

    Даю свое согласие в   Перемышльский ОСЗН,   расположенному по

адресу:  с. Перемышль,  ул. Ленина,  д. 59,  на  обработку (сбор,

систематизацию,  накопление,   хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),     использование,    распространение     (передачу),

обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных

с целью определения  положенных мне   мер социальной  поддержки и

перечисления   денежных    средств в   указанную мной   кредитную

организацию или отделение связи.

    Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно

с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

    Данное согласие  может быть  мной отозвано  в любой момент по

соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен(а) с   положениями   Федерального

закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены

	Дата			Подпись заявителя

-----------------------------------------------------------------

                    Расписка-уведомление

    Заявление и другие документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подписи специалиста