Приложение N 3. Акт N _____от "___"________ приемки завершенного перевода жилого/нежилого/ помещения в нежилое/жилое/ помещение и завершения перепланировки/переустройства/жилого/нежилого/помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача решений
о переводе или об отказе в переводе жилого помещения
в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение
в муниципальном районе "Хвастовичский район"

Акт N _____от "___"________
приемки завершенного перевода жилого/нежилого/ помещения
в нежилое/жилое/ помещение и завершения
перепланировки/переустройства/жилого/нежилого/помещения

Собственник ________________________________

Местонахождение объекта ___________________________________________________________________

Приемочная комиссия, назначенная __________________________________________________________

                                           наименование органа, назначившего комиссию

решением (приказом, постановлением и др.) от "____" ________________20 г.

Установила:

1. Исполнителем работ предъявлен комиссии к приемке _______________________________________

                                                                     наименование

___________________________________________________________________________________________

                                    объекта и вид строительства

расположенный по адресу ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

2. Перевод, переустройство/перепланировка/ производилось   в соответствии    с разрешением,

выданным __________________________________________________________________________________

                                           наименование органа,

___________________________________________________________________________________________

                                           выдававшего разрешение

3. В работах принимали участие ____________________________________________________________

                                                    наименование субподрядных

___________________________________________________________________________________________

                 организаций, их реквизиты, виды работ, выполнявшихся каждой из них

4. Проектно-сметная документация разработана проектировщиком

___________________________________________________________________________________________

                          наименование организации и ее реквизиты

___________________________________________________________________________________________

выполнившим _______________________________________________________________________________

                             наименование частей или разделов документации

___________________________________________________________________________________________

                             наименование организации, их реквизиты

___________________________________________________________________________________________

выполненные    части     и  разделы   документации перечень организаций может указываться в

приложении

5. исходные данные для проектирования выданы ______________________________________________

                                                   наименование научно-исследовательских,

___________________________________________________________________________________________

изыскательских и других организаций, их реквизиты (перечень организаций может указываться в

приложении)

6. Проектно-сметная документация утверждена _______________________________________________

                                       наименование органа, утвердившего (переутвердившего)

___________________________________________________________________________________________

Проектно-сметную документацию на объект (очередь, пусковой комплекс)

"___" ______________ 20 г. N _______

7. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:

Начало работ ___________________________________________

                              месяц, год

Окончание работ ________________________________________

                              месяц, год

8. Вариант А (для всех объектов, кроме жилых домов)

Предъявленный исполнителем работ к приемке ________________________________________________

                                                           наименование объекта

имеет следующие основные показатели мощности, производительности, производственной площади,

протяженности, вместимости,  объема, пропускной   способности, провозной способности, число

рабочих мест и т.п.

Показатель (мощность, производительность и т.п.)	Едина измерения	По проекту		Фактически
		общая с учетом ранее принятых	в том числе пускового комплекса или очереди	общая с учетом ранее принятых	в том числе пускового комплекса или очереди
1	2	3	4	5	6

Вариант Б (для жилых домов)

Предъявленный к приемке жилой дом имеет следующие показатели:

Показатель	Единица измерения	По проекта	Фактически
1	2	3	4
Общая (площадь здания)	кв.м
Количество этажей	этаж
Общий строительный объем в том числе подземной	куб.м
части	куб.м
Площадь встроенных, встроено-пристроенных и пристроенных помещении	кв.м
Всего квартир
общая площадь	шт.
жилая площадь	кв.м
в том числе:	кв.м		-
однокомнатных
общая площадь	шт.
жилая площадь	кв.м
двухкомнатных	кв.м
общая площадь	шт.
жилая площадь	кв.м
трехкомнатных	кв.м
общая площадь	шт.
жилая площадь	кв.м
четырех - и более комнатных	кв.м
общая площадь	шт.
жилая площадь	кв.м кв.м

9. На объекте установлено предусмотренное проектом оборудование в количестве согласно актам

о   его   приемке после    индивидуального   испытания и комплексного опробования (перечень

указанных актов приведен в приложении).

10. Внешние   наружные   коммуникации   холодного   и горячего  водоснабжения, канализации,

теплоснабжения, газоснабжения, энергоснабжения и связи обеспечивают нормальную эксплуатацию

объекта     приняты   пользователями - городскими эксплуатационными организациями (перечень

справок пользователей городских эксплуатационных организаций приведен в приложении).

11. Работы   по    озеленению, устройству   верхнего    покрытия подъездных дорог к зданию,

тротуаров, хозяйственных, игровых и спортивных площадок, а также отделке элементов  фасадов

зданий должны быть выполнены (при переносе сроков выполнения работ):

Работы	Единица измерения	Объем работ	Срок выполнения
1	2	3	4

12. Стоимость объекта по оценке БОТИ

Всего____________________________________________________________________________ руб. коп.

13. Дополнительные условия ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Решение приемочной комиссии

Предъявленный к приемке ___________________________________________________________________

                                                 наименование объекта

выполнен в соответствии с   проектом, отвечает санитарно-эпидемиологическим, экологическим,

пожарным,  строительным   нормам   и    правилам и государственным  стандартам и вводится в

действие.

Председатель комиссии   ____________________   __________________   _______________________

                           должность                подпись           расшифровка подписи

Члены комиссии - представителей заказчика (застройщика):

генерального подрядчика ____________________   __________________   _______________________

                           должность                подпись           расшифровка подписи

органов государственного

санитарно-эпидемиологического надзора ____________   ______________   _____________________

                                        должность       подпись        расшифровка подписи

органов экологического

надзора                                 ____________   ______________  _____________________

                                         должность       подпись        расшифровка подписи

органов государственного

пожарного надзора                       ____________   ______________   ____________________

                                          должность       подпись       расшифровка подписи

органов государственного

архитектурно-строительного надзора      ____________   ______________   ____________________

                                          должность         подпись     расшифровка подписи

генерального проектировщика             ____________   ______________   ____________________

                                          должность       подпись       расшифровка подписи

других заинтересованных

органов и организаций                   ____________   ______________   _____________________

                                          должность       подпись        расшифровка подписи