Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2

                                                    администрации

                      муниципального района "Перемышльский район"

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

      жилого помещения,  либо собственники жилого помещения,

       находящегося в общей собственности двух и более лиц,

        в случае, если ни один из собственников либо иных

           лиц не уполномочен в установленном порядке

                    представлять их интересы)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Место нахождения жилого помещения: __________________________

    (указывается полный адрес:  субъект Российской Федерации,

        муниципальное образование, поселение, улица, дом,

        корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Собственник(и) жилого помещения: ____________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Прошу разрешить _____________________________________________

               (переустройство, перепланировку,

       переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________

_________________________________________________________________

     (права собственности, договора найма, договора аренды -

                         нужное указать)

согласно   прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ -

с "___" __________ 200__ г. по "___" ___________ 200__ г.

    Режим производства ремонтно-строительных работ - с __________

по __________ часов в _____________ дни.

    Обязуюсь:

    осуществить ремонтно-строительные   работы в   соответствии с

проектом (проектной документацией);

    обеспечить свободный   доступ  к месту   проведения ремонтно-

строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления

муниципального образования   либо  уполномоченного им  органа для

проверки хода работ;

    осуществить работы  в  установленные  сроки  и  с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

    Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от

совместно проживающих  совершеннолетних  членов семьи  нанимателя

жилого помещения по договору социального найма от "___" _______г.

N _____:

    * Подписи    ставятся  в    присутствии    должностного лица,

принимающего документы. В ином случае представляется  оформленное

в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с

проставлением отметки об этом в графе 5.

    К заявлению прилагаются документы в соответствии с пунктом 11

настоящего Административного регламента:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

    Для получения муниципальной услуги  даю согласие на обработку

моих персональных данных.

    Подписи лиц, подавших заявление (*):

"__" _________ 200__ г. _________________________________________

      (дата)            (подпись заявителя)     (расшифровка

                                              подписи заявителя)

"__" _________ 200__ г. _________________________________________

      (дата)            (подпись заявителя)     (расшифровка

                                              подписи заявителя)

"__" _________ 200__ г. _________________________________________

      (дата)            (подпись заявителя)     (расшифровка

                                              подписи заявителя)

"__" _________ 200__ г. _________________________________________

      (дата)            (подпись заявителя)     (расшифровка

                                              подписи заявителя)

--------------------------

    * При пользовании  жилым   помещением на   основании договора

социального найма заявление подписывается нанимателем,  указанным

в договоре в качестве стороны, при пользовании  жилым  помещением

на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым

помещением    на    праве    собственности     -    собственником

(собственниками).

        (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                       принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _______________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления