Приложение N 1. заявление

Приложение N 1

Главе администрация муниципального района

"Перемышльский район"

Н.В. Бадеевой

___________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные физического лица

или полное наименование организации для

юридических лиц, почтовый индекс и адрес,

телефон, факс. адрес электронной почты

Интернет сайт

___________________________________________

заявление

    Прошу выдать градостроительный план земельного участка с кадастровым

номером ____________________________________,

расположенного по адресу: ____________________________________________

(полный адрес объекта капитального строительства)

______________________________________________________________________

для строительства (реконструкции) ____________________________________

______________________________________________________________________

(указывается планируемый для строительства (реконструкции) объект

капитального строительства, его техническая характеристика,

 габариты в плане)

______________________________________________________________________

При этом прилагаю документы согласно пункта 12.3 настоящего

Административного регламента. Для получения муниципальной услуги даю

согласие на обработку моих персональных данных.

Застройщик

___________________    ________________    ________________________

(должность)              (подпись)            (Ф.И.О.)

Дата "___"______________20__года.