Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

                                         Директору муниципального

                                    казенного учреждения культуры

                                       "Культурно-досуговый центр

                                           Перемышльского района"

                                 ________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                                 от _____________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя/ наименование

                                        юридического лица)

                                 Индекс: _______/________________

                                 Почтовый адрес

                                 Адрес электронной почты

                                          (при наличии)

                                 _______________@________________

                                 Контактный телефон (при наличии)

                                 ________________________________

Заявление

    Прошу предоставить мне информацию о _________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Информацию  прошу  предоставить  следующим  способом  (нужное

подчеркнуть):

    - выслать по указанному адресу;

    - отправить на указанный адрес электронной почты;

    - получу лично в руки

_________________________________________________________________

                       "__"_____________ 20__ г. в _________ час.

                        (указать желаемую дату и время получения)

    Для получения муниципальной  услуги даю согласие на обработку

персональных данных.

Подпись заявителя               _________________/______________/

                                       фамилия, инициалы

_____________

      да