Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
Выдача градостроительного плана земельного участка
в муниципальном районе Хвастовичский район

Главе администрации муниципального района

"Хвастовичский район"

________________________________________

________________________________________

(Ф.И.О. ,паспортные данные физического лица

или полное наименование

организации -для юридических лиц, почтовый

индекс и адрес, телефон, факс,

адрес электронной почты Интернет-сайт)

_______________________________________

Заявление

    Прошу выдать градостроительный план земельного участка с

кадастровым номером _______________________ расположенного

по адресу: ____________________________________________________

            (полный адрес объекта капитального строительства)

для строительства (реконструкции)______________________________

_______________________________________________________________

(указывается планируемый для строительства (реконструкции)

объект капитального строительства, его техническая

характеристика, габариты в плане)

    При этом прилагаю документы согласно пункта 12.3 настоящего

Административного регламента.

    Для получения муниципальной услуги даю согласие на обработку

моих персональных данных.

Застройщик

____________    ______________    _______________________

(должность)        (подпись)               (Ф.И.О.)

Дата "___"________ 20__ г.