Приложение N 3. Форма заявки для участия в областном конкурсе профессионального мастерства специалистов, осуществляющих подготовку лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Калужской области

Приложение N 3
к приказу
Министерства по делам семьи,
демографической и социальной
политике Калужской области
от 7 октября 2013 г. N 1272

Форма заявки
для участия в областном конкурсе профессионального мастерства
специалистов, осуществляющих подготовку лиц, желающих принять
на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения
родителей, на территории Калужской области

1.	Фамилия
2.	Имя
3.	Отчество
4.	Муниципальный район
5.	Учреждение
6.	Образование (ВУЗ и год окончания)
7.	Специальность по диплому
8.	Стаж работы по специальности
9.	Квалификационная категория
10.	Звание, награды
11.	Телефон для связи
12.	E-mail
13.	Прилагаемые материалы на конкурс

Подпись ___________________

"___"______________ 2013 г.