Приложение 1. Заявление о постановке на учет с целью предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатное предоставление земельных участков
для индивидуального жилищного строительства
гражданам, имеющим трех и более детей,
в муниципальном образовании
"Город Калуга"

                              Городскому Голове города Калуги

                              ___________________________________

                              ___________________________________

Заявление
о постановке на учет с целью предоставления земельного участка
для индивидуального жилищного строительства

    Я, _________________________________________________________,

                (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

_____________________________________ серия _____ N _____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _________________________________________ "___"___________,

                             (кем и когда)

постоянно проживающий(ая) по адресу: Калужская область,

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

имеющий(ая) _____ детей (необходимо указать всех детей):

    1) __________________________________________________________

                        (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________

                        (дата рождения)

    Свидетельство о рождении серия: ______ N ____________________

                             (реквизиты свидетельства о рождении)

_________________________________________________________________

    2) __________________________________________________________

                        (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________

                        (дата рождения)

    Свидетельство о рождении серия: ______ N ____________________

                             (реквизиты свидетельства о рождении)

_________________________________________________________________

    3) __________________________________________________________

                        (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________

                        (дата рождения)

    Свидетельство о рождении серия: ______ N ____________________

                             (реквизиты свидетельства о рождении)

_________________________________________________________________

документ о передаче детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, на воспитание в семью: _______________________________

_________________________________________________________________

      (наименование и реквизиты постановления (распоряжения)

   о назначении опекуна (попечителя), наименование и реквизиты

      договора о передаче ребенка (детей) в приемную семью)

    Прошу   поставить   меня   на   учет  с   целью   бесплатного

предоставления земельного участка для  индивидуального  жилищного

строительства.

    Настоящим   подтверждаю    свое   соответствие   требованиям,

установленным статьей 2 Закона  Калужской  области  от 26.04.2012

N 275-ОЗ  "О  случаях  и  порядке  бесплатного  предоставления  в

Калужской области земельных участков  гражданам,  имеющим  трех и

более детей", в том числе, что ранее мне, а также  моему  супругу

(моей  супруге)  земельные  участки  в  соответствии  с   Законом

Калужской области  от 26.04.2012  N 275-ОЗ  "О случаях  и порядке

бесплатного предоставления в Калужской области земельных участков

гражданам, имеющим трех и  более  детей"  или  Законом  Калужской

области    от   22.12.2004   N 3-ОЗ   "О    случаях   бесплатного

предоставления    земельных    участков"    не    предоставлялись

________________________________________.

          (подпись заявителя)

    В соответствии с Федеральным законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" я, _____________________________________,

                                   (Ф.И.О. заявителя)

даю согласие на обработку предоставленных в ходе  ведения учета с

целью   предоставления  земельного  участка  персональных  данных

органом  учета,   органами,   уполномоченными   на   распоряжение

земельными участками, и иными органами государственной   власти и

органами местного самоуправления.

                            ____________________________________.

                                    (подпись заявителя)

    В соответствии с Федеральным законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" я, супруг (супруга) заявителя,

_________________________________________________________________

          (Ф.И.О. супруга (супруги), дата рождения)

______________________________________: серия _____ N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ___________________________________________________________

                           (кем и когда)

даю согласие на обработку предоставленных в ходе  ведения учета с

целью   предоставления  земельного  участка  персональных  данных

органом   учета,   органами,  уполномоченными   на   распоряжение

земельными участками, и иными органами  государственной  власти и

органами местного самоуправления.

                            ____________________________________.

                            (подпись супруга (супруги) заявителя)

    Указываю почтовый адрес, номер  контактного телефона  и адрес

электронной   почты  (последние  -  при  наличии),   по   которым

осуществляется связь со мною:

_________________________________________________________________

             (адрес с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________

     (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

    Приложения: на __________________ листах.

    Подпись заявителя ___________________________________________

зарегистрировано под N _______________ "____"____________ 20___г.

время ________ ч. ________ мин.

Ф.И.О. и должность

специалиста, регистрирующего заявление ______________/__________/

                                               (подпись)