Приложение N 4. 4.14. Мероприятия программы модернизации здравоохранения Калужской области на 2011-2016 годы в части проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию перинатального центра

Приложение N 4
к постановлению
Правительства Калужской области
от 7 февраля 2014 г. N 82

4.14. Мероприятия программы модернизации здравоохранения
Калужской области на 2011-2016 годы в части проектирования,
строительства и ввода в эксплуатацию перинатального центра

1. Цели:

- повышение качества и обеспечение доступности медицинской помощи в учреждениях родовспоможения;

- снижение показателей материнской, младенческой смертности и фетоинфантильных потерь.

2. Задачи:

- строительство перинатального центра и завершение создания трехуровневой системы оказания акушерско-гинекологической и неонатальной помощи в Калужской области;

- обеспечение маршрутизации беременных женщин на родоразрешение с учетом этапности оказания медицинской помощи;

- совершенствование и развитие пренатальной (дородовой) диагностики;

- подготовка и повышение квалификации медицинских работников учреждений родовспоможения.

3. Целевые индикаторы:

- младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми);

- материнская смертность (на 100000 родившихся живыми);

- ранняя неонатальная смертность (на 1000 родившихся живыми);

- доля преждевременных родов, принятых в перинатальном центре (в процентах);

- увеличение выживаемости детей, имевших при рождении очень низкую и экстремально низкую массу тела в акушерских стационарах (в процентах).

4. Сроки реализации: 2013-2016 годы

5. Характеристика сферы реализации мероприятий, описание основных проблем в указанной сфере и прогноз ее развития:

Показатели деятельности службы родовспоможения.

Динамика основных демографических показателей в 2010-2012 годах

Показатель/год	2010 (уточненные данные)	2011(уточненные данные)	2012(уточненные данные)
Рождаемость (на 1000 населения)	11,0	10,9	11,8
Общая смертность (на 1000 населения)	16,5	15,4	15,7
Естественный прирост населения (на 1000 населения)	-5,5	-4,5	-3,9
Младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми)	7,0	6,8	10,2*
Материнская смертность (на 100000 родившихся живыми)	35,8	0	17,9

*с учетом новых критериев регистрации рождений

В Калужской области имеет место положительная динамика демографических показателей. Вместе с тем сохраняется отрицательный естественный прирост.

Динамика возрастного состава населения Калужской области

Показатель/год	2010	2011	2012
Общее число жителей, в т.ч.:	1001559	1009191	1008229
детей 0-17 лет (абс. число);	164540	163757	165253
женщин фертильного возраста (абс. число)	255224	249389	244052
Удельный вес детей к общему числу жителей (%)	16,4	16,2	16,4
Удельный вес женщин фертильного возраста	25,5	24,7	24,2

Показатели возрастного состава населения остаются стабильными при незначительном снижении доли женщин фертильного возраста.

Динамика структуры акушерского коечного фонда Калужской области*

Показатель/год	2010	2011	2012	2013 прогноз	2016 прогноз	РФ (2012)
Акушерские койки - абсолютное число - на 10 000 женщин фертильного возраста	339 14,9	369 16,6	354 16,3	341 14,0	350 14,2	76203 20,8
в т.ч. для беременных и рожениц - абсолютное число - на 10 000 женщин фертильного возраста	187 8,2	198 8,9	200 9,2	176 7,2	193 7,8	39461 10,8
патологии беременности - абсолютное число - на 10 000 женщин фертильного возраста	152 6,7	171 7,7	154 7,1	165 6,8	157 6,4	36742 10,0
Удельный вес коек патологии беременности в общем числе акушерских коек (%)	45,0	46,0	43,5	48,3	46,6	48,2

*по подчинению

В период реализации программы модернизации здравоохранения в регионе было сокращено количество коек для беременных и рожениц 1 группы на 11 коек (с 77 до 66) с последующим увеличением числа коек в учреждениях 2 группы.

Оказание акушерско-гинекологической и неонатологической помощи регламентировано региональными приказами министерства здравоохранения Калужской области:

- от 28.08.2008 N 85 "Об областной лечебно-контрольной комиссии (ЛКК) по разбору случаев фетоинфантильных потерь и материнской смертности" (в ред. приказа от 28.04.2012 N 475);

- от 13.10.2008 N 191 "О консультативно - реанимационном центре ГУЗ "Калужская областная детская больница";

- от 02.09.2010 N 786 "О внедрении порядка оказания неонатологической медицинской помощи в Калужской области";

- от 03.08.2011 N 820 "О совершенствовании оказания медицинской помощи новорожденным в учреждениях здравоохранения Калужской области";

- от 20.01.2012 N 72 "О профильной госпитализации беременных женщин независимо от срока беременности и родильниц в соматические отделения ГБУЗ КО "Калужская областная больница";

- от 13.02.2012 N 170 "О составе областной лечебно-контрольной комиссии (ЛКК) по разбору случаев смерти детей";

- от 29.03.2012 г. N 366 "О проведении неонатального скрининга";

- от 16.04.2012 N 429 "О мерах по снижению врожденных пороков развития у детей в Калужской области";

- от 28.04.2012 N 477 "Об организации аудиологического скрининга детям первого года жизни";

- от 07.06.2012 N 591 "Об организации медицинского обеспечения граждан в медицинских организациях Калужской области с учетом уровня оказания медицинской помощи (3-х уровневой системы);

- от 21.09.2012 N 1008 "О развертывании коек патологии новорожденных и недоношенных детей, коек интенсивной терапии новорожденных в медицинских организациях Калужской области";

- от 07.02.2013 N 92 "Об организации пренатальной (дородовой) диагностики в медицинских организациях Калужской области";

- от 02.04.2013 N 309 "Об организации дистанционного консультирования беременных женщин Калужской области на базе акушерского дистанционного консультативного центра ГБУЗКО "Калужская областная больница";

- от 05.04.2013 N 319 "Об организации работы областного перинатального консилиума";

- от 11.04.2013 N 339 "О направлении граждан Калужской области для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения";

- от 13.05.2013 N 436 "Об организации медицинского обеспечения населения в соответствии с порядками оказания медицинской помощи" (в том числе Порядка оказания педиатрической помощи (приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 N 366н), Порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология" (приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 921н), Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) (приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 572н));

- от 11.06.2013 N 533 "О проведении ультразвукового скрининга беременным женщинам в 18-21, 30-34 недели беременности в медицинских организациях г. Калуги";

- от 02.09.2013 N 878 "Об организации работы по профилактике социального сиротства в медицинских организациях Калужской области".

Характеристика акушерского коечного фонда

В 2012 году количество акушерских коек в Калужской области составляло 354. Кроме того, в ФГУЗ "Клиническая больница N 8" ФМБА России г. Обнинск (КБ N 8) функционирует 55 акушерских коек. В медицинских организациях, подведомственных министерству здравоохранения Калужской области, принято 9731 родов, в том числе преждевременных - 715 (1-я группа-19,4%, 2 группа -80,6%). В КБ N 8 принято 2043 родов.

Койки по группам учреждений были распределены следующим образом:

1 группа - 132 акушерские койки (в учреждениях здравоохранения, количество родов в которых не превышает 500 в год, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача акушера-гинеколога). В учреждениях 1 группы принято 28% родов от числа родов, принятых в учреждениях по подчинению (23,2% - по территории). К учреждениям родовспоможения 1 группы относятся следующие медицинские организации:

1. ГБУЗ КО "Центральная районная больница Боровского района";

2. ГБУЗ КО "Центральная районная больница Жуковского района";

3. ГБУЗ КО "Центральная районная больница Кировского района";

4. ГБУЗ КО "Центральная районная больница Людиновского района";

5. ГБУЗ КО "Центральная районная больница Малоярославецкого района";

6. ГБУЗ КО "Центральная районная больница Медынского района";

7. ГБУЗ КО "Центральная районная больница Сухиничского района";

8. ГБУЗ КО "Центральная районная больница Юхновского района";

9. ГБУЗ КО "Центральная районная больница Дзержинского района" (родильное отделение не функционирует с февраля 2013 г.).

Межрайонные акушерские отделения:

1. ГБУЗ КО "Центральная районная больница Людиновского района" (для жительниц Людиновского, Жиздринского районов).

2. ГБУЗ КО "Центральная районная больница Кировского района" (для жительниц Кировского, Спас-Деменского, Барятинского, Куйбышевского районов).

3. ГБУЗ КО "Центральная районная больница Медынского района" и ГБУЗ КО "Центральная районная больница Юхновского района" (для жительниц Медынского, Износковского, Юхновского районов).

4. ГБУЗ КО "Центральная районная больница Сухиничского района" (для жительниц Сухиничского, Мещовского, Мосальского, Думиничского, Козельского районов).

В рамках обязательного медицинского страхования жительницы Хвастовичского района направляются на родоразрешение в родильный дом N 1 г. Брянска, Тарусского района - в учреждения родовспоможения Московской области (г. Серпухов).

Беременные и родильницы примыкающих к г. Калуге районов (Бабынинский, Перемышльский, Дзержинский и Ферзиковский) получают медицинскую помощь в ГБУЗ КО "Калужский городской родильный дом".

В медицинских организациях, где отсутствуют акушерские отделения, развернуты родильные блоки с соблюдением санитарно-эпидемиологических норм для приема экстренных родов.

2 группа учреждений родовспоможения - 222 акушерские койки (в учреждения здравоохранения, количество родов в которых составляет от 500 до 1500 в год, имеющих в своей структуре отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных). Количество родов во 2 группе составило 72% от числа родов, принятых в учреждениях по подчинению (59,2% - по территории). К учреждениям родовспоможения 2 группы относятся следующие медицинские организации:

1. ГБУЗ КО "Калужская областная клиническая больница" (принято 40%, в том числе - 33% по территории).

2. ГБУЗ КО "Калужский городской родильный дом" (самостоятельное учреждение родовспоможения) - (принято 32%, в том числе 26,4% - по территории).

На территории области функционирует родильное отделение КБ N 8. Общая мощность родильного дома 55 коек, их них 30 коек для беременных и рожениц, отделение патологии беременности - 25 коек (из них 5 - дневного пребывания), койки реанимации для новорожденных - 3, койки реанимации для женщин - 3. В больнице имеется отделение патологии новорожденных (2-й этап выхаживания) на 10 коек в педиатрическом отделении. В 2012 году принято 2043 родов (17,4% от всех принятых по территории). В родильном доме КБ N 8 оказывается специализированная акушерско-гинекологическая и неонатальная помощь не только жителям г. Обнинска, но и прилегающих территорий: Малоярославецкого, Жуковского, Боровского районов. Участие лечебного учреждения ФМБА в программе модернизации Калужской области не предусмотрено.

В регионе функционирует 16 коек реанимации новорожденных (учетом КБ N 8) из них 13 в детских больницах (ГБУЗ КО "Калужская областная детская больница" - 4, ГБУЗ КО "Детская городская больница" - 6, ГБУЗ КО "ГБУЗ КО "Центральная районная больница Кировского района" - 3). В рамках программы модернизации здравоохранения Калужской области 2011-2012 годы развернуты 15 коек интенсивной терапии для новорожденных (ПИТ) в родовспомогательных учреждениях области (ГБУЗ КО "Калужская областная клиническая больница" (областной родильный дом) - 6, ГБУЗ КО "Калужский городской родильный дом" - 6, ГБУЗ КО "Центральная районная больница Людиновского района", ГБУЗ КО "Центральная районная больница Боровского района", ГБУЗ КО "Центральная районная больница Малоярославецкого района" - по 1 койке).

В 3-х учреждениях родовспоможения области (ГБУЗ КО "Калужская областная клиническая больница", ГБУЗ КО "Калужский городской родильный дом" и КБ N 8) организованы отделения реанимации и интенсивной терапии для женщин, в которых работают 12 врачей анестезиологов-реаниматологов, 3 врача - трансфузиолога.

Койки реанимации и интенсивной терапии для женщин развернуты:

- по 6 коек в 2 роддомах г. Калуги (ГБУЗ КО "Калужская областная клиническая больница" (областной родильный дом), ГБУЗ КО "Калужский городской родильный дом");

- 3 койки в роддоме КБ N 8;

- в общих отделениях интенсивной терапии центральных районных больниц.

Койки патологии для новорожденных детей к имеющимся 50 в ГБУЗ КО "Детская городская больница" развернуты в ГБУЗКО "Калужская областная клиническая больница" (областной родильный дом) и ГБУЗКО "Калужский городской родильный дом" (по 6). На базе ГБУЗ КО "Калужская детская областная больница" в конце 2012 года начало функционировать отделение патологии новорожденных на 20 коек.

Таким образом, число коек реанимации новорожденных по области составило 13, или 1,3 на 1000 родов (с учетом КБ N 8 - 16 коек), коек патологии новорожденных - 82, или 8,2 на 1000 родов (с учетом КБ N 8 - 92 койки).

На уровне учреждений 2 группы принимается планируемое количество родов - более 70% (число коек с 2010 года увеличено с 207 до 222 или на 7,2 %).

3 группа - государственные (областные, краевые, республиканские, федеральные) учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, имеющие в своем составе отделения реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных, отделение патологии новорожденных, в Калужской области отсутствуют.

Обеспеченность учреждений родовспоможения врачами:

- акушерами-гинекологами (на 10 000 женского населения) - 3,9 (177 человек); по Российской Федерации - 5,0. Обеспеченность врачами акушерами-гинекологами родильных домов и родильных отделений - 3,2 (158);

- неонатологами (на 10 000 детей до года) - 23,4 (23); по Российской Федерации - 32,6.

С 2012 года на базе ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова" проводится работа по повышению квалификации кадров. В 2012 году прошли обучение на курсах тематического усовершенствования 18 врачей, из них акушеров-гинекологов - 9, неонатологов - 7, анестезиологов-реаниматологов -1.

За 9 месяцев 2013 года обучено 11 врачей, из них акушеров-гинекологов - 5, неонатологов - 5, анестезиологов - реаниматологов -1. На IV квартал планируется обучение 3-х врачей.

Система оказания медицинской помощи беременным женщинам,
роженицам, родильницам и новорожденным

Медицинская помощь в период беременности на амбулаторном этапе оказывается в женских консультациях (12), гинекологических кабинетах (36), которые находятся в составе многопрофильных государственных учреждений здравоохранения.

Маршрутизация беременных женщин на родоразрешение регламентирована приказом министерства здравоохранения Калужской области от 07.06.2012 N 591 "Об организации медицинского обеспечения граждан в медицинских организациях Калужской области с учетом уровня оказания медицинской помощи (трехуровневой системы)". Радиус обслуживания родильных отделений составляет от 25 до 135 км, время доезда из районов области до учреждения родоразрешения - до 2-х часов.

Госпитализация на родоразрешение беременных женщин низкой группы перинатального риска осуществляется в родильные отделения медицинских организаций I группы по месту жительства (или межрайонные). Госпитализация на родоразрешение беременных женщин низкой (из города Калуги) и средней групп перинатального риска из 8 муниципальных образований осуществляется в родильные отделения ГБУЗ КО "Калужский городской родильный дом" (из города Калуги, Козельского, Ульяновского, Перемышльского, Ферзиковского, Бабынинского, Тарусского, Дзержинского районов), беременных среднего перинатального риска из 9 муниципальных образований (Барятинского, Думиничского, Жиздринского, Износковского, Куйбышевского, Мещовского, Мосальского, Хвастовичского районов) - в родильное отделение ГБУЗ КО "Калужская областная клиническая больница". Госпитализация всех беременных с экстрагенитальной патологией и группой высокого перинатального риска осуществляется в родильное отделение ГБУЗ КО "Калужская областная клиническая больница". Транспортировка до учреждения родовспоможения осуществляется санитарным транспортом лечебного учреждения.

С 2014 года в медицинских организациях (далее - МО) районов области будут развернуты 14 коек сестринского ухода для беременных. Целью их открытия является выполнение порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" женщинам в период беременности, проживающим в районах, отдаленных от акушерских стационаров, не имеющим прямых показаний для направления в отделение патологии беременности, но нуждающимся в медицинском наблюдении.

Маршрутизация пациентов акушерского, неонатологического профилей

Наименование медицинской организации	Зона обслуживания	Радиус обслуживания	Профиль оказываемой помощи
г. Калуга, ГБУЗ КО "Калужская областная клиническая больница"	Калужская область (2 уровень)		Акушерство, неонатология (койки неонатальной ОРИТ)
г. Калуга ГБУЗ КО "Калужский городской родильный дом"	г. Калуга (1-2 уровень), Козельский, Ульяновский, Перемышльский, Ферзиковский, Бабынинский, Тарусский Дзержинский районы (1 уровень)	60 км 135 км 35 км 42 км 75 км 85 км 40 км	Акушерство, неонатология (койки неонатальной ОРИТ)
г. Боровск, ГБУЗ КО "ЦРБ Боровского района"	Боровский район (1 уровень)	50 км	Акушерство, неонатология (койки неонатальной интенсивной терапии)
г. Обнинск, ФГУЗ "КБ N 8 ФМБА России"	Г. Обнинск (1-2 уровень)	-	Акушерство, неонатология (койки неонатальной ОРИТ), патология новорожденных
г. Малоярославец, ГБУЗ КО " ЦРБ Малоярославецкого района"	Малоярославецкий район (1 уровень)	45 км	Акушерство, неонатология (койки неонатальной интенсивной терапии)
г. Жуков, ГБУЗ КО "ЦРБ Жуковского района"	Жуковский район (1 уровень)	45 км	Акушерство, неонатология
г. Сухиничи ГБУЗ КО "ЦРБ Сухиничского района"	Сухиничский, Думиничский, Мещовский, Мосальский районы (1 уровень)	45 км 33 км 23 км 69 км	Акушерство, неонатология
г. Юхнов, ГБУЗ КО "ЦРБ Юхновского района"	Юхновский, Износковский районы (1 уровень)	45 км 26 км	Акушерство, неонатология
г. Киров, ГБУЗ КО " ЦРБ Кировского района"	Кировский, Спас-Деменский, Барятинский, Куйбышевский районы (1 уровень)	25 км 60 км 28 км 27 км	Акушерство, неонатология (койки неонатальной интенсивной терапии).
ГБУЗ "ЦРБ Медынского района"	Медынский район (1 уровень)	46 км	Акушерство, неонатология
г. Людиново ГБУЗ КО "ЦРБ Людиновского района"	Людиновский, Жиздринский, Хвастовичский районы (1 уровень)	48 км 30 км 74 км	Акушерство, неонатология (койки неонатальной интенсивной терапии).
г. Калуга ГБУЗ КО "Калужская областная детская больница"	Калужская область (3 уровень)		Неонатальная хирургия (койки неонатальной ОРИТ), патология новорожденных
г. Калуга ГБУЗ КО "Детская городская больница"	Калужская область (2-3 уровень)		Патология новорожденных и недоношенных детей (койки неонатальной ОРИТ)

Оказание выездной экстренной и планово-консультативной помощи беременным, роженицам и новорожденным осуществляется отделением экстренной и планово-консультативной помощи ГБУЗ КО "Калужская областная клиническая больница" (далее - ЭПКМП).

В соответствии с порядком работы отделения организовано круглосуточное дежурство врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, взрослых и детских реаниматологов для формирования одной бригады. Утвержден перечень медицинских организаций Калужской области, специалисты которых привлекаются к оказанию специализированной скорой медицинской помощи в качестве врачей-консультантов. Акушерско-гинекологическая и детская бригады в круглосуточном режиме осуществляют выезды в районы области, а также оказывают консультативную помощь по телефону. В случае необходимости (одна бригада на выезде) имеется дублирующий состав специалистов, которые также работают в круглосуточном режиме.

Функционирует круглосуточная диспетчерская служба с записью всех переговоров по приему, регистрации и передаче вызовов из МО врачам-консультантам.

Вызовам врачей-консультантов предшествует тщательное обследование больных всеми необходимыми и доступными в условиях МО методами (клинические анализы, определение группы крови и резус-принадлежности, инструментальные и рентгенологические исследования), при необходимости организуется консилиум врачей-специалистов МО. Вызовы врачей-консультантов для оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи осуществляются главными врачами МО, их заместителями, а в выходные дни и нерабочее время - ответственными дежурными врачами и являются обязательными для исполнения.

Специалисты отделения ЭПКМП информируются о необходимости для пациента крови, ее компонентов и их количестве. До приезда врачей-консультантов в МО пациентам оказывается медицинская помощь и проводятся необходимые исследования, которые возможны в условиях МО. Консультирование также осуществляется по телефону: звонок поступает в диспетчерскую ЭПКМП, переводится на врача-консультанта, который фиксирует обращение в "листе консультанта". В случае необходимости транспортировка больных в специализированные отделения государственных учреждений здравоохранения области осуществляется транспортом МО по согласованию с заведующим отделением. Контрольные справки (приложения к листу консультанта) заверяются печатью ЦРБ в случае выезда в МО, заполняются и подписываются лечащим врачом, заведующим отделением и возвращаются в отделение ЭПКМП.

Информация о детях, госпитализированных в медицинские организации области в тяжелом состоянии, передается ответственным врачом МО в реанимационно-консультативный центр ГБУЗ КО "Калужская областная детская больница" с момента поступления больного в стационар через диспетчера ЭПКМП по телефону.

После оценки полученной информации врач детский анестезиолог-реаниматолог осуществляет консультацию по телефону с указанием времени консультирования или принимает решение о выезде бригады ЭПКМП.

Динамика вызовов по экстренной и неотложной помощи в Калужской области

Выезды	Акушеры-гинекологи	Неонатологи	Детские реаниматологи
			всего	дети 0-7 дней	дети 8-28 дней
2010 год	14	57	220	123	9
2011 год	20	38	195	137	10
2012 год	10	42	238	194	15
9 мес. 2013 года	11	38	184	122	16

Анализ выездной работы в разрезе специальностей диктует необходимость совершенствования данного вида помощи с развитием дистанционных форм ведения беременных женщин групп перинатального риска.

Акушерский дистанционный консультативный центр

С целью повышения качества и эффективности оказания акушерской помощи беременным женщинам Калужской области на базе ГБУЗ КО "Калужская областная клиническая больница" со 2 апреля 2013 года функционирует акушерский дистанционный консультативный центр (АДКЦ).

В медицинских организациях акушерско-гинекологического профиля проведены требуемые организационные действия по оформлению автоматизированного рабочего места акушера-гинеколога женской консультации (гинекологического кабинета), назначены ответственные врачи акушеры-гинекологи для бесперебойного взаимодействия с АДКЦ ГБУЗ КО "Калужская областная клиническая больница". МО подключены к сети MedNet для реализации записи в АДКЦ с использованием инструкции администратора для постановки на учет в АДКЦ беременных женщин группы среднего и высокого перинатального риска в соответствии с показаниями, организован доступ к каналу телефонной связи для проведения консультаций со специалистом АДКЦ. На 1 октября 2013 года проконсультированы 563 женщины, из них госпитализировано 14. Состоит на учете 562 пациентки. Выездов бригады в составе акушеров, анестезиологов и неонатологов - 8.

Медицинская помощь детям оказывается в 36 медицинских организациях области, в том числе 1 уровня - 21 МО; 2 уровня - 6 МО; 3 уровня - 4 МО; в детских отделениях специализированных учреждений здравоохранения (ГБУЗ КО "Калужский областной кожно-венерологический диспансер", ГБУЗ КО "Калужская областная психиатрическая больница"), в ГАУЗ КО "Калужская областная детская стоматологическая поликлиника".

Функционируют 4 санатория, в том числе 1 - по типу "Мать и дитя", 1 - детский туберкулезный. 2 санатория имеют заезды "Мать и дитя". В регионе 1 дом ребенка (государственное казенное учреждение здравоохранения Калужской области "Дом ребенка специализированный для детей с органическим поражением центральной нервной системы с нарушением психики").

В 21 учреждении (центральные районные больницы) 1 уровня сохранено минимальное количество коек для детей в числе общеврачебных для обеспечения доступности оказания помощи, в том числе при острых и неотложных состояниях, при необходимости - с последующей госпитализацией пациентов в межрайонные центры. Для обеспечения этапности оказания медицинской помощи - маршрутизации пациентов на второй уровень - медицинские организации первого уровня оснащены санитарным автотранспортом, закупленным в рамках программы модернизации здравоохранения.

На втором уровне специализированная медицинская помощь осуществляется в 4 центральных районных больницах, ГБУЗ КО "Детская городская больница", ФГБУЗ "Клиническая больница N 8 ФМБА России" г. Обнинска.

ГБУЗ КО "Детская городская больница" имеет многопрофильный (9 профилей) стационар терапевтический (включая 50 коек патологии новорожденных, 6 коек реанимации новорожденных, туберкулезные и инфекционные) и сеть поликлиник с 62 педиатрическими участками, прием в поликлиниках ведется по 15 профилям.

ГБУЗ КО "Калужская областная детская больница" как учреждение 3 уровня обслуживает детское население всей области. Имеет круглосуточный многопрофильный стационар терапевтического и хирургического профилей (19 профилей) на 245 коек с отделением реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) включая 6 коек для новорожденных, отделением патологии новорожденных (20 коек), консультативно-диагностический центр для детей (19 профилей) на 200 посещений с дневным стационаром. В составе больницы отделение генетики на 30 посещений в смену с лабораторией неонатального скрининга и пренатальной (дородовой) диагностики, центр охраны здоровья семьи и репродукции на 100 посещений, централизованное детское патологоанатомическое отделение, клинико-диагностическая лаборатория, круглосуточный детский травматологический пункт, региональный кабинет пренатальной (дородовой) диагностики.

Специалистами ГБУЗ КО "Калужская областная детская больница" оказывается специализированная помощь с применением высокотехнологичных методик по профилям "травматология и ортопедия", "комбустиология", "урология", "онкология", "гематология", "неонатальная хирургия". Новорожденные дети из родильных отделений с хирургической патологией переводятся для оперативного лечения в отделение детской хирургии больницы, в котором внедрен ряд направлений неонатальной хирургии. Успешно проводится оперативное лечение врожденных пороков развития: атрезии пищевода, 12-перстной кишки, ануса; омфалоцеле, диафрагмальной грыжи, аномалии развития желчных протоков. Неонатальная хирургия получила развитие в рамках программы модернизации здравоохранения области в части дооснащения отделения детской хирургии и обучения кадров. Новорожденные с пороками развития сердечно-сосудистой системы, требующими хирургической коррекции, направляются в Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. На базе больницы выполняются реконструктивно-пластические ортопедические, урологические и хирургические операции детям, а также комплексное лечение больных с ожогами. В дальнейшем планируется получение лицензии на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по ряду видов деятельности.

Централизованная детская патологоанатомическая служба больницы проводит аутопсию материала (детских трупов - 95%, мертворожденных, плодов - 100%, плацент - 70%).

В отделении генетики развернуты лаборатория неонатального скрининга и цитогенетическая лаборатория. Лаборатория неонатального скрининга осуществляет диагностику 5 заболеваний (фенилкетонурия и врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром, галактоземия и муковисцидоз) всех новорожденных Калужской области с охватом 99 процентов. На базе цитогенетической лаборатории осуществляется комплексная пренатальная (дородовая) диагностика, включающая ультразвуковой и биохимический скрининг на сывороточные маркеры матери, программу индивидуального риска и медико-генетическое консультирование. На инвазивные методы диагностики пациентки направляются в учреждения г. Москвы.

Для проведения ультразвуковой пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка в первом триместре беременности в регионе с 2013 года организованы 4 окружных кабинета пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка на базе лечебно-профилактических учреждений: ГБУЗ КО "Калужский городской родильный дом"; ГБУЗ КО "Калужская областная клиническая больница"; ГБУЗ КО "Центральная районная больница Людиновского района"; ГБУЗ КО "Центральная районная больница Боровского района". Дальнейшее консультирование женщин организовано на базе ГБУЗКО "Калужская областная детская больница" в отделении генетики, в составе которого функционирует цитогенетическая лаборатория, работают специалисты по ультразвуковой и лабораторной биохимической диагностике нарушений развития ребенка: врач ультразвуковой диагностики, врач-генетик, врач лабораторной диагностики. Врачами ультразвуковой диагностики получены международные сертификаты. По состоянию на 1 октября 2013 года проведен биохимический скрининг 2248 женщин. Выявлен повышенный риск хромосомной аберрации (далее - ХА) - 99; выявлен высокий риск ХА - 29; подтвержден диагноз ХА и других тяжелых наследственных патологий - 11. Выявлено 27 пороков развития. Прервано 19 беременностей. В целях развития и совершенствования пренатальной (дородовой) диагностики требуется внедрение проведения инвазивных методов обследования в МО области.

На базе отделения генетики ГБУЗ КО "Калужская областная детская больница" организован перинатальный консилиум для определения тактики ведения беременности у женщин группы высокого перинатального риска и беременных женщин с выявленными пороками развития ребенка. В соответствии с положением о работе областного перинатального консилиума (далее - ОПК) на ОПК направляются беременные женщины группы высокого перинатального риска и беременные женщины с выявленными пороками развития ребенка для решения вопросов о тактике ведения беременности (сохранения или прерывания беременности с учетом решения женщины), выбора места, срока и метода родоразрешения. Состав ОПК: главные внештатные специалисты: по медицинской генетике, акушер - гинеколог, неонатолог, по ультразвуковой диагностике. При необходимости к работе привлекаются другие профильные специалисты: детский кардиолог, детский хирург, детский уролог-андролог, гинеколог-онколог. За 9 месяцев 2013 года проведено 45 заседаний ОПК. Выявлено врожденных пороков плода - 27; хромосомных аномалий - 11; экстрагенитальных заболеваний - 7. Прервано беременностей - 20; отказались от прерывания беременности 3 женщины. Выявление пороков развития плода в ранние сроки беременности позволит своевременно информировать об этом родителей, а также решать вопросы о сроках и месте коррекции нарушений плода.

Офтальмологическая помощь недоношенным детям с ретинопатией недоношенных (далее - РН) оказывается на базе Калужского филиала ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. академика С.Н. Федорова" Минздрава России (далее - МНТК). Скрининговые обследования детей из группы риска по развитию ретинопатии недоношенных, отбор на лечение и диспансерное наблюдение осуществляют подготовленные врачи-специалисты МНТК в отделениях патологии новорожденных (ГБУЗ КО "Детская городская больница" и ГБУЗ КО "Калужская областная детская больница"). Между МО области и МНТК обеспечена преемственность в ведении пациентов с РН, осуществляется специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь за счет средств обязательного медицинского страхования и федерального бюджета.

Анализ младенческой смертности

Показатель младенческой смертности - ключевой показатель детского здравоохранения. С 01 января 2012 года в Калужской области, как и в Российской Федерации, начата регистрация родившихся детей в соответствии с критериями рождения, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения. В области введен мониторинг младенческой смертности с учетом новых критериев рождения. Показатель младенческой смертности в 2012 году составил 10,2 на 1000 родившихся живыми против 6,8 в 2011 году, из числа умерших дети с экстремально низкой массой тела (далее - ЭНМТ) составили 33,3 % (40 из 120 детей, умерших в возрасте до 1 года). Структура младенческой смертности в 2012 году сохранялась на прежнем уровне: на 1 ранговом месте состояния перинатального периода - 5,7 промилле против 2,9 (рост на 96 %), на втором месте - врожденные пороки развития 2,3 промилле против 1,9 (рост на 21 %), на третьем месте инфекционные заболевания 0,8 промилле (роста нет). Младенческая смертность в 2012 году по сравнению с 2011 годом снизилась от заболеваний органов дыхания в 2 раза, от несчастных случаев - на 30 %. Доля умерших на дому уменьшилась с 11,4 до 4,2 % (5 против 8).

Анализ смертности детей в 2012 году в разрезе учреждений родовспоможения показывает, что по группам учреждений показатели имели следующее значение: ранняя неонатальная смертность составила в учреждениях I группы 2,5 на 1000 родившихся живыми, (II группы - 5,7_); перинатальная смертность в учреждениях I группы 7,7_ ( II группы - 12,5_), мертворождаемость - 2,3_ и 4,3_ соответственно, перинатальная смертность - 5,0_ и 11,4_ соответственно.

За 9 месяцев 2013 года родилось 8760 детей (за 9 месяцев 2012 года - 8940, прогноз на 2013 год -11600 человек). В учреждениях здравоохранения (по подчинению) принято 7420 родов, 1463 родов принято в КБ N 8 . Доля преждевременных родов составила 6,3% (по I группе - 3,9%, по II группе -7,2%; в 2012 году - 7,3%, в том числе по I группе - 5,0%, по II группе - 8,2%). Показатель младенческой смертности составил 9,3_ (за аналогичный период прошлого года 9,8_).

Повозрастная структура смертности представлена следующим образом:

Показатель	9 месяцев 2013 г.		9 месяцев 2012 г.
	абс.число	_	абс.число	_
Родилось	8760		8940
Младенческая смертность	82	9,3	84	9,8
Ранняя неонатальная смертность	44	5,0	52	5,8
Поздняя неонатальная смертность	12	1,4	11	1,2
Неонатальная смертность	56	6,4	63	7,0
Постнеонатальная смертность	26	2,9	21	2,3
Перинатальная смертность	113	12,8	109	12,1
Мертворождаемость	69	7,8	57	6,3

В возрастной структуре снижается доля ранней неонатальной смертности, отмечен рост перинатальной смертности за счет мертворождений. Из числа умерших до года 7 детей были из других территорий (Молдова, Таджикистан, Корея, Узбекистан, Коми и Московская область).

Структура причин младенческой смертности по первому и второму ранговым местам на протяжении ряда лет остается неизменной:

I место: отдельные состояния перинатального периода 5,6 %(2012- 4,9%);

II место: врожденные пороки развития 1,9% (20123 - 2,0%);

III место: инфекционные болезни (0,9%, в аналогичном периоде 2012 - несчастные случаи 0,4%).

В структуре смертности от перинатальных причин лидирует тяжелая асфиксия при рождении и внутриутробные инфекции (далее - ВУИ). Среди врожденных пороков развития - множественные пороки развития и врожденные пороки сердца. Случаи инфекционных заболеваний представлены генерализованной инфекцией у детей с ЭНМТ и поздностартующей внутриутробной инфекцией - 85% случаев, 1 случай (15%) - острая кишечная инфекция.

За 9 месяцев 2013 года на дому умерли 2,8% от общего количества умерших детей. Досуточная летальность составила 32% (среди детей 0-6 суток - 61%). Следует отметить, что среди детей, родившихся с ЭНМТ, 76% детей умерли в возрасте до 6 суток (за аналогичный период прошлого года - 100%). Досуточная летальность в учреждениях, имеющих койки для реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, также имеет тенденцию к снижению во II группе. Если в учреждениях родовспоможения I группы дети 0-6 суток в 2012 году умирали в 78% случаев от общего числа умерших в данном возрасте, то за 9 месяцев 2013 года их доля сократилась до 67%. В родильных домах города Калуги (II группа) доля соответственно составила 67% и 64%, в детских реанимационных отделениях (ГБУЗ КО "Калужская областная детская больница" и ГБУЗ КО "Детская городская больница") - 47,3% и 33% соответственно.

Анализ мертворождений показывает, что в 2012 году 77% случаев мертворождений зарегистрировано в учреждениях родовспоможения II группы (23% - в учреждениях I группы), за 9 месяцев 2013 года 90% - в учреждениях родовспоможения II группы. Среди случаев мертворождений в 9% случаев установлена интранатальная асфиксия, в остальных - антенатальная гибель плода, в том числе в сочетании с ВУИ, ВПР.

В динамике и прогнозные значения структуры показателей младенческих и фетоинфантильных потерь представлены следующим образом:

Показатель смертности %/ год	2010	2011	2012	2013 (прогноз)	2016 (прогноз)
младенческая	6,9	6,8	10,1	9,5	7,7
перинатальная	8,9	7,5	12,4	13,0	11,4
мертворождаемость	5,7	4,5	6,4	7,8	7,0
Ранняя неонатальная	3,2	3,0	6,1	5,2	4,4

Анализ структуры и причин младенческой смертности за годы мониторинга диктует необходимость совершенствования помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам новорожденным и детям до 1 года на всех этапах ее оказания, соблюдения этапности оказания медицинской помощи, концентрации родов у беременных групп риска в учреждениях II и III уровня, развития пренатальной диагностики. Для расчета ожидаемых результатов взяты базовые показатели 2012 года.

Анализ материнской смертности

Показатель материнской смертности является интегрированным показателем и отражает социально-экономические тенденции (включая миграцию населения) и уровень оказания медицинской помощи.

Динамика показателя материнской смертности Калужской области в сравнении с Российской Федерацией и Центральным федеральным округом

(на 100 тыс. живорожденных)

Материнская смертность/год	2010	2011	2012
Абсолютное число	4	0	2
Показатель: Калужская область	35,8	0	17,9
РФ	18,6	17,3	13,2
ЦФО	19,3	19,1	14,3

Материнская смертность в Калужской области неустойчива, с большим разбросом показателей, в 2012 году выше, чем в Центральном федеральном округе и Российской Федерации в целом. Поскольку показатель рассчитывается на 100 тысяч родившихся живыми, в Калужской области 1 случай материнской смерти дает показатель - 9,0.

В 2010-2013 годах в Калужской области зарегистрировано 10 случаев материнской смертности, в том числе в 2010 году - 4, в 2011 году - 0, в 2012 году -2, за 9 месяцев 2013 года - 4).

Структура причин материнской смертности в Калужской области

Показатель/год	2010		2011		2012		2013 (9месяцев)
	Абс. число	% от общего числа умерших	Абс. число	%от общего числа умерших	Абс. число	% от общего числа умерших	Абс. число	% от общего числа умерших
Всего, в т.ч.	4		0		2		4
Внематочная беременность					1	50
Кровотечения в родах и послеродовом периоде	1	25
Кровотечение при маточной беременности 5-6 нед.							1*	25
Эклампсия							1	25
Сепсис							1	25
Кровотечение в связи с отслойкой плаценты							1	25
Другие причины акушерской смерти	1	25
Экстрагенитальные заболевания	2	50			1	50

*гражданка Армении (криминальное вмешательство)

Из приведенных данных видно, что в 2010 году 1 ранговое место занимали экстрагенитальные заболевания, в 2012 году причинами стали экстрагенитальные заболевания и внематочная беременность, в 2013 году (9 месяцев) - эклампсия, сепсис, акушерские кровотечения.

Все женщины погибли в условиях стационара, в том числе 8 - в акушерском стационаре, из них 3 - в учреждении родовспоможения 1 группы (в 2010, 2012 и 2013 году), 5 - в учреждении родовспоможения 2 группы (62,5 %). Два случая материнской смерти произошли в стационарах 2 уровня (ГБУЗ КО "Калужская городская больница скорой медицинской помощи", ГБУЗ КО "Городская больница N 2 "Сосновая роща").

Обоснование целесообразности строительства перинатального центра

Калужская область относится к регионам со средним уровнем младенческой смертности. Анализ числа рождений в течение 30 и более лет показывает, что количество родов по области в целом не превышало 12,5 - 13 тысяч в год. На фоне подъема рождаемости с 2007 года число зарегистрированных рождений составило в 2010 году - 11131, в 2011 году - 10954, в 2012 году - 11835.

В области в течение ряда лет проводятся мероприятия по обеспечению безопасного материнства путем укрупнения родильных домов и создания межрайонных акушерских отделений. Благодаря проведенной реконструкции и переоснащению родовспомогательных учреждений областного центра и города Обнинска, организации транспортировки детей с тяжелой патологией после родов в реанимационные отделения детских больниц, строительству детской областной больницы темпы снижения данного показателя в предыдущие годы были достаточно высокими. Так, с 2000 года показатель младенческой смертности снизился более чем в два раза (2000 год - 16,2, 2011 год - 6,8 на 1000 родившихся живыми). В структуре смертности лидирующее место занимают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (до 50%).

С 2012 года Калужская область, как и Российская Федерация в целом, перешла на критерии рождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения. Это потребовало организации и оснащения дополнительных коек реанимации новорожденных, в том числе родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, и отделений выхаживания и патологии новорожденных, в первую очередь, в учреждениях родовспоможения, а также в педиатрических стационарах. В рамках программы модернизации здравоохранения Калужской области 2011-2012 годы развернуты дополнительные койки реанимации и патологии новорожденных. Кроме того, развернуты койки интенсивной терапии новорожденных в родильных отделениях, что недостаточно. Дефицит площадей в имеющихся учреждениях здравоохранения не позволяет организовать необходимое количество коек для оказания помощи женщинам и новорожденным. Резервы дальнейшего снижения младенческой смертности практически исчерпаны, даже с учетом реализации мероприятий программы модернизации здравоохранения. Показатель младенческой смертности в 2012 году составил 10,2_ против 6,8_ в 2011 году.

В настоящее время на территории области функционируют 11 родовспомогательных учреждений, при этом только в трех (ГБУЗ КО "Калужская областная клиническая больница", "Калужский городской родильный дом", КБ N 8) развернуто более 30 акушерских коек (учреждения 2 группы), остальные являются маломощными, и не имеют возможности обеспечить круглосуточную акушерскую и неонатальную помощь. Существующую сеть акушерских стационаров можно характеризовать как достаточно распространенную, но малоэффективную, особенно, при недоучете перинатальных факторов риска на 1 уровне оказания помощи. Расположение акушерских стационаров обеспечивает своевременную доставку беременных и рожениц санитарным транспортом в учреждения родовспоможения 1 и 2 группы. Акушерский стационар 3 группы для оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи в области отсутствует. Пренатальная (дородовая) диагностика, дистанционное консультирование и ведение беременных могут существенно повлиять на распределение потоков беременных по уровням оказания медицинской помощи, непосредственно влиять на показатели материнской и младенческой смертности. В настоящее время дистанционное наблюдение охватывает лишь до 10% от общего количества женщин закончивших беременность. Требуется приобретение и установление в медицинских организациях области автоматизированной системы по организации мониторинга родовспоможения. Запланировано увеличение доли охвата беременных пренатальным (дородовым) скринингом: 2013 год - 35%, 2016 год - 75%.

Решением проблем предупреждения и снижения материнской и младенческой смертности является интенсификация процесса оказания стационарной помощи в перинатальном центре. В перинатальном центре возможно осуществлять планирование беременности у женщин с генитальной и экстрагенитальной патологией, ведение их на протяжении всей беременности, вести дистанционный контроль и консультирование, выбор способа и места родоразрешения, а также возможно решать проблемы рождения и выхаживания детей, имеющих неудовлетворительный прогноз здоровья, совместно с акушером - гинекологом, неонатологом и врачами других специальностей.

Основной целью строительства перинатального центра является повышение качества оказания помощи беременным, роженицам и новорожденным, а также достижение показателей дорожной карты "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в Калужской области". Ожидается завершение создания 3-х уровневой системы в акушерско-гинекологической помощи, снижение к 2018 году младенческой смертности с 10,2 до 7,5 на 1000 родившихся живыми, снижение материнской смертности с 18,0 до 9,0 на 100000 родившихся живыми (не более 1 случая).

Строительство перинатального центра планируется в Калуге в медицинском городке микрорайона Анненки на базе ГБУЗКО "Калужская областная клиническая больница" в непосредственной близости с многопрофильным детским стационаром - ГБУЗ КО "Калужская областная детская больница" и Калужским филиалом ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России. Земельный участок под застройку определен, имеется доступность к инженерным коммуникациям. Перинатальный центр будет соединен с действующими лечебными учреждениями (ГБУЗКО "Калужская областная клиническая больница" и ГБУЗ КО "Калужская областная детская больница") теплыми переходами, что позволит исключить дублирование уже имеющихся лечебно-диагностических служб и использовать кадровый и технический потенциал МО для функционирования перинатального центра в полном объеме.

В части оснащения оборудованием планируется использовать имеющееся в рабочем состоянии оборудование ГБУЗКО "Калужская областная клиническая больница", а также оборудование, закупленное по программам "Родовой сертификат" и модернизации здравоохранения области в 2011-2012 годах. Перечень медицинского оборудования утверждается приказом министерства здравоохранения Калужской области. В рамках проектно-сметной документации будет закуплено оборудование для подразделений в соответствии с порядками оказания медицинской помощи. Предусмотрено приобретение стерильных операционных климатических модулей, аппаратов для ультразвукового исследования экспертного и высокого класса с приспособлениями для инвазивных манипуляций с датчиками для детей и взрослых и программным обеспечением, передвижных рентгеновских аппаратов, оборудования для экстракорпоральных методов гемокоррекции. Кроме того, будут оснащены новые подразделения: реанимационные места для новорожденных (18 коек) и женщин (3), койки акушерских отделений (30) и патологии новорожденных (30), операционные и индивидуальные родильные залы (3), рабочие места врачей специалистов: акушера-гинеколога, уролога, врача-гинеколога детского и подросткового возраста, терапевта, невролога, кардиолога, эндокринолога, офтальмолога, педиатра, кабинеты функциональной диагностики беременных женщин. Предусмотрено приобретение оборудования для проведения дистанционного обучения врачей и среднего медицинского персонала, проведения дистанционного консультирования, в том числе с использованием телемедицинских технологий (зал для проведения телемедицинских сеансов).

Создание перинатального центра позволит:

- медицинским организациям области полностью соответствовать приказам Минздрава России от 12.11.2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю " акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" и от 15.11.2012 г. N 921н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология";

- создать в регионе полноценную трехуровневую систему оказания медицинской помощи по разделу акушерство - гинекология, неонатология;

- провести реструктуризацию существующей сети акушерских стационаров сократив койки акушерских стационаров 1 группы, увеличить число коек для беременных и рожениц в 3 группе (из-за отсутствия площадей расширение коек 2 группы не представляется возможным);

- расширить работу АДКЦ в виде отделения с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами (2);

- организовать полноценное консультативно-диагностическое отделение акушерско-гинекологического профиля (поликлиника на 150 посещений в смену);

- совершенствовать пренатальную (дородовую) диагностику (внедрение инвазивных методик).

6. Мероприятия:

Обоснование структуры и коечной мощности перинатального центра

Планируется строительство перинатального центра на 160 коек, включающего в себя 130 акушерских коек, 30 коек патологии новорожденных (18 коек реанимации новорожденных - сверхсметные койки).

Расчет коечной мощности перинатального центра основан на анализе динамики числа родов в МО области, включая преждевременные роды. Учитывались такие показатели, как занятость акушерской койки и длительность пребывания пациенток на них, в разрезе МО и групп учреждений, состояния ма