Приложение 1. Заявление о предоставлении денежной выплаты на оплату жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению мер социальной поддержки
по оплате за содержание и текущий ремонт
жилого помещения многоквартирного дома
для отдельных категорий граждан

                     В управление социальной защиты города Калуги

от ______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства ___________________________

________________________________________________________________,

номер телефона дом. __________________ раб. ____________________,

площадь жилого помещения _________ м., категория жилого помещения

_________________________________________________________________

Заявление
о предоставлении денежной выплаты на оплату жилого помещения

    Прошу  предоставить  ежемесячную  денежную  выплату на оплату

жилого помещения, занимаемого моей семьей.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия, N , кем и когда выдан	Право на льготы (категория льготы)
			заявитель

и перечислять  ежемесячную  денежную выплату  на  мой  банковский

счет ___________________________________________________________.

    Обязуюсь   в  течении   семи  календарных  дней   сообщить  в

управление  социальной защиты  города  Калуги об  изменении места

жительства, состава моей семьи, изменения основания для получения

компенсации расходов по оплате  за жилое  помещение любого  члена

семьи и прекращении права собственности на жилое помещение.

___________________/_____________________/ "___"__________20___г.

(подпись заявителя)       (фамилия)               (дата)

___________________/_____________________/ "___"__________20___г.

    (подпись              (фамилия)               (дата)

должностного лица)