Приложение 4. Заявление-согласие субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства,
предоставлению разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства

                          В комиссию по подготовке проекта Правил

                          землепользования и застройки городского

                          округа "Город Калуга"

                          от ___________________________________,

                                   (Ф.И.О. полностью)

                          зарегистрированного по адресу:

                          ______________________________________,

Заявление-согласие
субъекта представителя персональных данных
на обработку персональных данных

    Я, __________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество;

    адрес представителя субъекта персональных данных, телефон)

________________________________________________________________,

    Документ, удостоверяющий личность, ____________ серия _______

N ________________ выдан "___"__________________г. ______________

_________________________________________________________________

                            (кем выдан)

действующий(ая) _________________________________________________

                  (реквизиты доверенности или иного документа,

                          подтверждающего полномочия)

________________________________________________________________,

в соответствии   с  Федеральным  законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ

(редакция от 25.07.2011) "О персональных данных" выражаю согласие

на обработку представленных персональных данных: фамилии,  имени,

отчества, адрес, данные документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________

моего/ ей сына (дочери, подопечного, доверителя) ________________

_________________________________________________________________

      (Ф.И.О., адрес сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________

       (серия, номер документа, удостоверяющего личность,

                  дата выдачи и выдавший орган)

_________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________

_________________________________________________________________

    Я даю согласие на следующие действия с персональными  данными

моего/ей сына (дочери, подопечного, доверителя): с использованием

средств  автоматизации  или  без  использования  таких  средств с

персональными данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,    изменение),

извлечение,     использование,     передачу     (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание,  блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

    Я согласен(а) с тем, что персональные  данные моего(ей)  сына

(дочери, подопечного,  доверителя)   будут   ограниченно доступны

руководителям и   специалистам  комиссии  по  подготовке  проекта

Правил  землепользования  и  застройки  городского округа  "Город

Калуга", расположенной по адресу: г. Калуга, ул. Московская, 188,

исключительно в целях обработки персональных данных с соблюдением

законодательства Российской Федерации.

    Я информирован(а) о том, что настоящее согласие   действует в

течение   установленного    законодательством    срока   хранения

персональных  данных   моего(ей)   сына   (дочери,   подопечного,

доверителя) и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___"_______________20 ___г. ____________ _______________________

         Дата                   Подпись           Ф.И.О.

Заявление принял(а) "__"_________20__г _________ ________________

                           Дата         Подпись        Ф.И.О.

                                                     специалиста