Приложение. Заявка на участие в городском журналистском конкурсе "Городское самоуправление: история и современность. Навстречу 650-летию Калуги"

Приложение
к Положению
"О городском журналистском конкурсе
"Городское самоуправление: история и современность.
Навстречу 650-летию Калуги"

Заявка
на участие в городском журналистском конкурсе
"Городское самоуправление: история и современность.
Навстречу 650-летию Калуги"

    1. Полное наименование средства массовой информации

_________________________________________________________________

    2. Почтовый адрес СМИ, ФИО руководителя, контактный телефон

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    3. Данные на соискателя - автора, авторов (членов  коллектива

соискателей) полностью: ФИО, дата  рождения,  паспортные  данные,

адрес   с  индексом  по  прописке,  ПСС   (пенсионное   страховое

свидетельство),   телефон,   e-mail  или   реквизиты  организации

(с контактами), если подает заявку редакция СМИ

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    4. Номинация

_________________________________________________________________

    5. Название конкурсного материала, дата публикации или выхода

в эфир

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    6. Дополнительные сведения об  участнике  конкурса  (награды,

звания, поощрения и т.д.)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    7. Дата заполнения заявки

_________________________________________________________________

    8. Подпись (с расшифровкой) руководителя организации

_________________________________________________________________