Приложение 2. Заявление-согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по выдаче разрешения на ввод объекта капитального
строительства в эксплуатацию в муниципальном
образовании "Город Калуга"

                              Начальнику управления архитектуры и

                              градостроительства города Калуги -

                              главному архитектору г. Калуги

                              от _______________________________,

                              зарегистрированного(ой) по адресу:

                              ___________________________________

                              ___________________________________

Заявление-согласие
субъекта на обработку персональных данных

    Я, _________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность, ________________ серия _______

N ________________ выдан "___"_________ _____г. _________________

________________________________________________________________,

                          (кем выдан)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ

(редакция от 25.07.2011) "О персональных данных" выражаю согласие

управлению  архитектуры   и   градостроительства  города  Калуги,

расположенному  по  адресу:   г. Калуга,   ул. Московская,   188,

на обработку представленных персональных данных:  фамилии, имени,

отчества ________________________________________________________

для достижения следующих целей:

________________________________________________________________.

    Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

сбор, запись, систематизация,   накопление,   хранение, уточнение

(обновление,   изменение)   извлечение, использование,   передача

(распространение, представление, доступ).

    Я согласен(а)   с  тем,   что   персональные   данные   будут

ограниченно  доступны  руководителям  и  специалистам  управления

архитектуры и  градостроительства  города  Калуги исключительно в

целях    обработки   персональных     данных     с    соблюдением

законодательства Российской Федерации.

    Я информирован(а) о том, что настоящее заявление  действует в

течение   установленного   законодательством срока  хранения моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме

"___"___________ 20____ г. ______________________________________

        дата                  подпись             Ф.И.О.

Заявление принял(а) "___"________ 20___ г. ______________________

                           дата             подпись      Ф.И.О.

                                                      специалиста