Приложение N 1.

Приложение N 1
к административному регламенту
Городской Управы г. Калуги
от 29 июня 2012 г. N 236-п

                                           Заместителю Городского Головы -

                                           начальнику управления строительства

                                           и земельных отношений города Калуги

                                            __________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                         от __________________________________,

                                                     (Ф.И.О. полностью)

                                         зарегистрированного по адресу:  _____

                                         _____________________________________,

                                         паспорт  ____________________________

                                                 (серия, N, когда и кем выдан)

                                         _____________________________________,

                                         действующего по доверенности ________

                                         _____________________________________

Заявление

    В связи с отказом от права постоянного (бессрочного) пользования земельным

участком площадью _______ кв. м, с кадастровым номером _______________________,

расположенным по  адресу: ____________________________________________________,

предоставленным ____________________________________________  (вид разрешенного

использования    земельного   участка), прошу    принять решение  о прекращении

указанного права.

    Я согласен (согласна) на обработку моих  персональных данных, указанных   в

настоящем заявлении, сотрудниками  Городской  Управы города Калуги, в целях его

всестороннего рассмотрения.

"___" _________________ 20__ г.           Подпись заявителя ____________________