Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 15 мая 2013 г. N 126-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
Городской Управы г. Калуги
от 14 августа 2012 г. N 307-п

                                                                         В управление делами

                                                             Городского Головы города Калуги

                                                     _______________________________________

                                                             (фамилия, имя, отчество)

                                                     ______________________________________,

                                                     проживающего по адресу: _______________

                                                     ______________________________________,

                                                     паспорт: ______________________________

                                                     _______________________________________

Заявление

С изменениями и дополнениями от:

15 мая 2013 г.

    Прошу разрешить зарегистрировать брак с _______________________________________________,

                                                     (фамилия, имя, отчество)

проживающим (ей) по адресу: _______________________________________________________________,

в связи с тем, что ________________________________________________________________________.

                               (указывается причина вступления в брак)

    В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных",   в    целях   предоставления   мне   муниципальной услуги   даю   свое согласие на

автоматизированную   и   без   использования средств   автоматизации  обработку  управлением

делами  Городского Головы  города  Калуги следующих моих персональных данных: фамилия,  имя,

отчество,  год,  месяц,  дата рождения,  адрес,  номер паспорта  и  дата  его выдачи,  (иные

персональные данные)  и осуществление   управлением  делами Городского Головы города  Калуги

сбора,   систематизации,   накопления,   хранения,   уточнения   (обновление,    изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение   моих  персональных данных  для

подготовки разрешения на вступление в брак.

    Согласие на обработку  моих  персональных  данных  действует пожизненно  (или иной срок)

________________________.

    Согласие   на    обработку моих персональных данных может быть мною отозвано  письменным

заявлением, поданным в управление делами Городского Головы города Калуги.

____________________ / ___________________ / "_____" ___________________ 20_____ г.

(подпись заявителя)     (фамилия заявителя)               (дата)