Приложение 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

                                                (Примерная форма)

                     В управление социальной защиты города Калуги

От ______________________________________________________________

Адрес регистрации заявителя по месту жительства _________________

___________________________, этаж_______, количество комнат _____

Номер телефона: _________________________________________________

Форма собственности на жилое помещение __________________________

(для заявителей  по  Федеральному  закону  от 24.11.1995 N 181-ФЗ

"О социальной защите инвалидов  в Российской  Федерации",  Закону

Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1  "О социальной защите

граждан, подвергшихся  воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС", Федеральному закону от 26.11.1998 N 175-ФЗ

"О социальной защите  граждан Российской  Федерации, подвергшихся

воздействию   радиации    вследствие    аварии    в 1957 году  на

производственном   объединении   "Маяк" и сбросов   радиоактивных

отходов в реку Теча", Федеральному закону от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О

социальных  гарантиях   гражданам,   подвергшимся   радиационному

воздействию   вследствие   ядерных испытаний   на Семипалатинском

полигоне")

Заявление
на предоставление мер социальной поддержки
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

    Прошу предоставлять мне меры  социальной  поддержки на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг

Состав семьи:
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия, N , кем и когда выдан	Право на меры социальной поддержки (категория)
			Заявитель

и перечислять денежные  средства  на банковский  счет,  отделение

                     (ненужное зачеркнуть)

связи: __________________________________________________________

              (наименование кредитной организации)

    Обязуюсь в течение 15 календарных дней сообщить в  управление

социальной защиты города  Калуги об   изменении места постоянного

жительства или состава семьи.

___________________/_____________________ "___"_________ 20___ г.

(подпись заявителя)        (фамилия)               (дата)

___________________/_____________________ "___"_________ 20___ г.

     (подпись              (фамилия)               (дата)

   специалиста)