Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по признанию помещений
жилыми помещениями, жилых
помещений непригодными для
проживания и многоквартирных
домов аварийными и подлежащими
сносу или реконструкции

                                                       В  управление   жилищно-коммунального

                                                       хозяйства города Калуги

                                                       от __________________________________

                                                        ____________________________________

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________________________________

                                 (дата, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________________________________

                                            (адрес)

____________________________________________________________________________________________

          (документ удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________________________________

даю согласие управлению жилищно-коммунального  хозяйства города Калуги  на обработку   своих

персональных данных:

    1) Ф.И.О.;

    2) адрес;

    3) паспортные данные,

и иную информацию, необходимую   управлению жилищно-коммунального   хозяйства города Калуги,

относящуюся к обработке моих персональных данных в целях рассмотрения документов.

    Я согласен (согласна), чтобы  управление   жилищно-коммунального хозяйства города Калуги

осуществляло сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление,   изменение,

использование, распространение (в том числе передачу) моих персональных данных.

    Согласие на обработку моих персональных данных действительно до ______ г.

    Согласие на обработку  моих персональных данных  может быть мной отозвано на   основании

письменного заявления.

_________                                                              _____________

 (дата)                                                                   (подпись)