Приложение 2. Заявление - согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков в безвозмездное
срочное пользование для жилищного строительства,
осуществляемого полностью за счет средств федерального
бюджета, средств бюджета субъекта РФ или средств
местного бюджета"

                                              Заместителю Городского Головы -

                                              начальнику управления строительства и

                                              земельных отношений города Калуги

                                              от __________________________________________

                                                            (Ф.И.О. полностью)

                                              ____________________________________________,

                                              зарегистрированного по адресу:_______________

                                              _____________________________________________

                                              _____________________________________________

Заявление - согласие
субъекта на обработку персональных данных

    Я, ____________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

Документ,  удостоверяющий личность, ____________ серия ___________ N ______________________

выдан "___"_________ ___г. ________________________________________________________________

                                                   (кем выдан)

___________________________________________________________________________________________

           (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в соответствии   с Федеральным законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция от 25.07.2011) "О

персональных данных" выражаю согласие управлению строительства и земельных отношений города

Калуги, расположенному   по   адресу: г. Калуга,   ул. Московская,  188,     на   обработку

представленных персональных данных: фамилии, имени, отчества, _____________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

    Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

сбор,   запись, систематизация,   накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение, использование, передача (распространение, представление, доступ).

__________________________________________________________________________________________.

    Я согласен(а) с тем, что персональные данные будут ограничено доступны руководителям  и

специалистам управления строительства и земельных отношений города Калуги исключительно   в

целях обработки персональных данных соблюдением законодательства Российской Федерации.

    Я информирован(а) о том, что   настоящее заявление действует в течение   установленного

срока хранения ________________ моих персональных  данных и  может  быть  отозвано мной   в

письменной форме.

"___"___________ 201_ г.   ___________   _________________________________________

        дата                подпись                          Ф.И.О.

Заявление принял(а)        _____________  __________________________________________

                               (подпись Ф.И.О. специалиста)