Приложение 2. Заявление - согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность (аренду)
земельных участков, находящихся в муниципальной
собственности, для создания фермерского хозяйства
и осуществления его деятельности в муниципальном
образовании "Город Калуга"

                                                           Заместителю Городского Головы -

                                                     начальнику управления строительства и

                                                         земельных отношений города Калуги

                                              от _________________________________________

                                                           (Ф.И.О. полностью)

                                               __________________________________________,

                                              зарегистрированного по адресу:______________

                                              ____________________________________________

                                              ____________________________________________

Заявление - согласие
субъекта на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

Документ,  удостоверяющий личность, _____________ серия ___________ N ____________________

выдан "___"_________ ___г. _______________________________________________________________

                                               (кем выдан)

__________________________________________________________________________________________

          (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в соответствии с Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ   (редакция от 25.07.2011) "О

персональных    данных" выражаю   согласие управлению строительства и земельных  отношений

города Калуги, расположенному    по   адресу: г.Калуга, ул. Московская, 188, на  обработку

представленных персональных данных: фамилии, имени, отчества

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

    Я даю   согласие на следующие действия с персональными данными:

сбор, запись, систематизация, накопление,   хранение,  уточнение (обновление,  изменение),

извлечение, использование, передача (распространение, представление, доступ).

_________________________________________________________________________________________.

Я согласен(а)   с тем, что персональные   данные будут ограничено доступны руководителям и

специалистам управления строительства и земельных отношений города Калуги исключительно  в

целях обработки персональных данных соблюдением законодательства Российской Федерации.

Я информирован(а) о  том, что настоящее заявление действует в течение установленного срока

хранения ________________________ моих персональных данных и  может  быть  отозвано мной в

письменной форме.

"___"___________ 201_ г.   ___________   _________________________________________

        дата                  подпись                     Ф.И.О.

Заявление принял(а)        _____________  __________________________________________

                                               (подпись Ф.И.О. специалиста)