Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по подготовке и выдаче специального разрешения
на право производства земляных работ (ордера)

Форма заявления
на получение муниципальной услуги по подготовке и выдаче
специального разрешения на право производства
земляных работ (ордера) для физического лица

                                                  Заместителю Городского Головы -

                                                  начальнику управления городского хозяйства

                                                  города Калуги

                                                  __________________________________________

                                                  От ______________________________________,

                                                  проживающего ____________________________,

                                                  Место работы, должность _________________,

                                                  паспорт ______________ N ________________,

                                                  выдан ____________________________________

                                                  __________________________________________

                                                  Дата и место рождения ____________________

                                                  __________________________________________

                                                  __________________________________________

                                                  раб. тел.: _______________________________

                                                  дом. тел.: _______________________________

Заявление

    Прошу Вас выдать  специальное разрешение на право производства земляных работ (ордер) по

прокладке

____________________________________________________________________________________________

                                        (указать вид и адрес работ)

____________________________________________________________________________________________

    Ответственный за производство работ