Приложение 2. Заявление - согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка
для целей, не связанных со строительством"

                                           Заместителю     Городского    Головы -

                                           начальнику       управления       строительства

                                           и земельных      отношений      города   Калуги

                                           от ____________________________________________

                                                              (Ф.И.О. полностью)

                                           ______________________________________________,

                                             зарегистрированного по адресу:_______________

                                           _______________________________________________

                                           _______________________________________________

Заявление - согласие
субъекта на обработку персональных данных

    Я, ____________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

Документ,  удостоверяющий личность, ____________ серия ____________ N _____________________

выдан "___"_________ __________г. _________________________________________________________

                                     (кем выдан)

___________________________________________________________________________________________

         (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в    соответствии   с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ   (редакция от 25.07.2011)

"О персональных данных" выражаю согласие управлению   строительства  и  земельных отношений

города Калуги,  расположенному   по адресу: г.Калуга,   ул. Московская, 188,   на обработку

представленных персональных данных: фамилии, имени, отчества, _____________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

    Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

сбор,   запись,   систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение, использование, передача (распространение, представление, доступ).

__________________________________________________________________________________________.

    Я согласен(а) с тем, что персональные данные будут ограничено доступны руководителям  и

специалистам управления строительства и земельных отношений города Калуги исключительно   в

целях обработки персональных данных соблюдением законодательства Российской Федерации.

    Я информирован(а) о том, что   настоящее   заявление действует в течение установленного

срока хранения ________________ моих персональных данных и  может  быть    отозвано мной  в

письменной форме.

"___"___________ 201_ г.   ___________   _________________________________________

         дата                подпись                       Ф.И.О.

Заявление принял(а)        _____________  __________________________________________

                                     (подпись Ф.И.О. специалиста)