Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации за льготный проезд внутригородском, внутрирайонном общественном транспорте для членов многодетной семьи

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления ежемесячной
денежной компенсации за льготный проезд
на внутригородском, внутрирайонном общественном
транспорте для членов многодетной семьи

Заведующему ОСЗН Кировской районной администрации

_________________________________________________

_________________________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации за льготный проезд внутригородском, внутрирайонном общественном транспорте для членов многодетной семьи

Я,______________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

_______________________серия_______N_______, выдан_______________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________"____"_____________________,

зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: Калужская область,

_________________________________________________________________________________

Прошу назначить моему ребенку____________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

свидетельство о рождении: серия_________________N________________________________

(реквизиты свидетельства о рождении)

свидетельство о рождении: серия_________________N________________________________

(реквизиты свидетельства о рождении)

свидетельство о рождении: серия_________________N________________________________

(реквизиты свидетельства о рождении)

свидетельство о рождении: серия_________________N________________________________

(реквизиты свидетельства о рождении)

свидетельство о рождении: серия_________________N________________________________

(реквизиты свидетельства о рождении)

учащемуся _______________________________________________________________________

(наименование учреждение)

ежемесячную денежную компенсацию за льготный проезд внутригородском, внутрирайонном общественном транспорте для членов многодетной семьи.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

даю согласие на обработку предоставленных в ходе назначении и выплаты компенсации персональных данных ОСЗН Кировской районной администрации ________________________

(подпись заявителя)

Прошу выплачивать компенсацию через кредитную организацию

__________________________________________________________________________________

Обязуюсь сообщать в ОСЗН Кировской районной администрации об обстоятельствах, влекущих за собой утрату права на получение ежемесячной денежной компенсации: - перемена места жительства;

- лишение родительских прав;

- помещение детей на полное государственное обеспечение и др.

"____"____________20___г. _________________________________

(подпись)

Принял специалист ОСЗН___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления______дата______________