Приложение N 3. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Социальная поддержка детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, и лиц из их числа"

В органы опеки и попечительства

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты

Я,________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу________________________________________________________

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату в связи с

(указать предмет обращения)_____________________________________

в соответствии с Законом Калужской области от 31.03.2008 N 420-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, иных категорий лиц и усыновителей"

Для предоставления единовременной денежной выплаты прилагаю следующие документы:

N п.п.	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.

Прошу перечислить причитающиеся мне средства на л/с

__________________________________________________________________________________

(Номер отделения банка, (филиала отделения) и номер счета в кредитной организации)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"___"___________20__года

__________________________(подпись заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я_________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

Паспорт_________________________выдан_____________________________________________

номер паспорта дата выдачи,

выдавший орган

__________________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства

__________________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2009 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях получения ________________________________________________________

даю согласие на автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку органом опеки и попечительства, многофункциональными центрами предоставления государственных и муниципальных услуг, с которыми у них заключены соглашения о взаимодействии, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, адрес, номер паспорта и дата его выдачи, (иные персональные данные).

Согласие даю на осуществление органом опеки и попечительства, многофункциональными центрами предоставления государственных и муниципальных услуг, с которыми у них заключены соглашения о взаимодействии, сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, распространение (в том числе передача) их для рассмотрения заявления.

Согласие на обработку моих персональных данных действует до совершеннолетия ребенка (или иной срок).

Согласие на обработку моих персональных данных может быть мной отозвано письменным заявлением, поданным в Кировскую районную администрацию.

___________________/___________________/"___"_______________20___ г.

подпись заявителя     фамилия                    дата