Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по регистрации детей, подлежащих
обучению по образовательным программам
дошкольного образования, в электронном
реестре будущих воспитанников
образовательных организаций

                          Начальнику управления образования города Калуги

                          _______________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                          ______________________________________________,

                            (Ф.И.О. заявителя (законного представителя)

                          проживающего (ей) по адресу: __________________

                          ______________________________________________,

                          Паспорт: серия __________ N ___________________

                          Выдан "_____" ___________________ 20 __________

                          Орган, выдавший документ: _____________________

                          _______________________________________________

                          Реквизиты документа, подтверждающего

                          полномочия представителя: _____________________

                          _______________________________________________

                          Телефон: ______________________________________

                          Адрес электронной почты: ______________________

                                                        (при наличии)

                          СНИЛС заявителя: ______________________________

                                                   (при наличии)

                                заявление.

     Прошу  зарегистрировать  в электронном реестре будущих воспитанников

образовательных   организаций  города  Калуги  (далее  -  образовательная

организация) моего ребенка ______________________________________________

___________________________________ "__" __________ 20 ___ года рождения,

     (фамилия, имя, отчество)

     СНИЛС ребенка (при наличии): ___________________________.

     Образовательная организация по микрорайону проживания ребенка N ____

_________________, две другие возможные образовательные организации N ___

________, N ______________.

     Режим  пребывания  ребенка  в  образовательной  организаций  (нужное

подчеркните):  полного  дня  (12-часового  пребывания),  кратковременного

пребывания (от 3 до 5 часов в день), круглосуточного пребывания.

     Вид  программы  (нужное  подчеркните):  основная общеобразовательная

программа    дошкольного    образования;  адаптированная  образовательная

программа дошкольного образования.

     Степень   родства  (нужное  подчеркните):  родитель;  опекун;  лицо,

действующее от имени законного представителя.

     Способ  связи  (нужное  подчеркните):  электронная  почта,  телефон,

смс-сообщение, почтовая связь.

     К заявлению прилагаю:

     - копию свидетельства о рождении серия: ____________ N ____________,

дата выдачи: ___________;

     - копию документа, подтверждающего льготу: ________________________;

     - заключение ПМПК протокол N _________________ от _________________;

     - медицинское заключение от ______________________.

     Желаемая  дата  поступления в образовательную организацию 1 сентября

20 _____ года.

Дата: "___" _________ 20 ___.   Подпись _______________/________________/