Приложение N 4. Информационная карта участника ежегодного регионального конкурса профессионального мастерства среди педагогических работников Калужской области "Я в педагогике нашел свое призвание ..."

Приложение N 4
к Положению
о проведении ежегодного регионального
конкурса профессионального мастерства
среди педагогических работников
Калужской области "Я в педагогике
нашел свое призвание ..."

фотопортрет 4x6 см	Информационная карта участника ежегодного регионального конкурса профессионального мастерства среди педагогических работников Калужской области "Я в педагогике нашел свое призвание ..." (1)
	(фамилия, имя, отчество)

1. Общие сведения
Муниципальный район (городской округ) Калужской области
Населенный пункт
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
Адрес личного сайта, блога и т. Д., где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами
Адрес сайта образовательной организации в Интернете
2. Работа
Место работы (наименование образовательной организации в соответствии с уставом)
Занимаемая должность
Преподаваемый предмет (2)
Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Квалификационная категория
Тема мероприятия, УМК, возрастная категория участников для конкурсного мероприятия "Открытый урок (занятие)"
Почетные звания и награды (наименования и даты получения)
Послужной список (места и сроки работы за последние 10 лет)
Преподавательская деятельность по совместительству (место работы и занимаемая должность)
3. Образование
Название и год окончания учреждения профессионального образования
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования образовательных программ, модулей, стажировок и т. п., места и сроки их получения)
Знание иностранных языков (укажите уровень владения)
Ученая степень
Название диссертационной работы (работ)
Основные публикации (в т. ч. брошюры, книги)
4. Общественная деятельность
Участие в общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления)
Участие в деятельности управляющего (школьного) совета
Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия)
5. Досуг
Хобби
Спортивные увлечения
Сценические таланты
6. Контакты
Рабочий адрес с индексом
Домашний адрес с индексом
Рабочий телефон с междугородним кодом
Домашний телефон с междугородним кодом
Мобильный телефон с междугородним кодом
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
7. Документы
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН
Свидетельство пенсионного государственного страхования
8. Личные банковские реквизиты
Наименование банка
Корреспондентский счет банка
БИК банка
ИНН банка
Расчетный счет банка
Лицевой счет получателя
Подборка фотографий
1. Портрет  см; 2. Жанровая (с учебного занятия, внеклассного мероприятия, педагогического совещания и т. п.); 3. Дополнительные жанровые фотографии (не более 5).	Фотографии предоставляются в электронном виде в формате *.jpg с разрешением 300 точек на дюйм без уменьшения исходного размера

     (1)  Информационная  карта  должна  быть  сброшюрована и дополняться

компакт-диском с электронной копией информационной карты

     (2)  Поля  информационной карты, выделенные курсивом, не обязательны

для заполнения