Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия многодетной семье, имеющей четырех и более детей

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Городской Управы г. Калуги от 31 августа 2017 г. N 299-п

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 25 декабря 2018 г. N 445-п названные изменения отменены

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
Городской Управы г. Калуги
от 30 ноября 2012 г. N 407-п
(с изменениями от 9 апреля 2014 г.,
31 августа 2017 г., 25 декабря 2018 г.)

                                Заявление

  о назначении ежемесячного пособия многодетной семье, имеющей четырех

                              и более детей

    Я,

________________________________________________________________________,

паспорт ____________________________________________ выдан "____________"

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу:

________________________________________________________________________,

прошу назначить пособие моей многодетной семье на ________________ детей:

    Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работает, не работает)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

    Пособие прошу перечислять:

_________________________________________________________________________

С  Положением о  порядке  назначения,  выплаты и  финансирования  пособия

многодетным  семьям,   имеющим   четырех  и  более  детей,   утвержденным

Постановлением   Губернатора   Калужской   области  от 27.12.1999  N 620,

ознакомлен(а),  правильность  сообщаемых  сведений подтверждаю.  Обязуюсь

своевременно извещать уполномоченный  орган о наступлении  обстоятельств,

влекущих изменение суммы ежемесячного пособия многодетным семьям, имеющим

четырех и более детей, либо прекращение  его  выплаты (помещение  детей в

интернатные  учреждения на полное  государственное  обеспечение,  лишение

родительских прав, назначение денежного содержания  на ребенка от органов

опеки и попечительства, перемена места жительства либо фамилии получателя

пособия,   отчисление  лица  в  возрасте  старше  18  лет  из  учреждения

начального, среднего или высшего профессионального образования, и  другие

обстоятельства).

    Согласна(ен)  на  обработку  моих   персональных   данных.  В  случае

выявления сведений, влияющих на право  получения  ежемесячного  пособия и

(или)  его  размер,  обязуюсь  восстановить   незаконно  полученные  мною

средства.

________________________              __________________________

       (дата)