Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на содержание усыновленного ребенка (детей)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 5 июня 2019 г. - Постановление Городской Управы г. Калуги от 30 мая 2019 г. N 187-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной выплаты на содержание
усыновленного ребенка (детей)"
(с изменениями от 16 октября 2013 г.,
3 декабря 2014 г., 10 июня 2015 г.,
30 мая 2019 г.)

                                        В управление социальной защиты

                                        гор. Калуги

                                        г. Калуга, ул. Московская, д. 188

                               Заявление

              о назначении ежемесячной денежной выплаты

             на содержание усыновленного ребенка (детей)

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу _____________________________________________,

Паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу назначить  мне   ежемесячную   денежную   выплату   на   содержание

усыновленного ребенка (детей) в соответствии с Законом Калужской  области

от 20.10.1997 N 18-ОЗ "О социальных гарантиях приемным семьям в Калужской

области".

     Для  назначения   ежемесячной   денежной   выплаты   на   содержание

усыновленного ребенка (детей) представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.

     Прошу перечислять причитающуюся мне ежемесячную  денежную выплату на

содержание усыновленного ребенка (детей) ________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

     О принятом решении прошу сообщить

_________________________________________________________________________

                        (указать форму сообщения)

     В соответствии с требованиями Федерального  закона   от   27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления мне  ежемесячной

денежной выплаты на содержание    усыновленного   ребенка   (детей)   даю

управлению социальной защиты города Калуги, расположенному   по   адресу:

г. Калуга, ул. Московская, 188, согласие на обработку моих   персональных

данных, а также персональных данных усыновленного ребенка (детей):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

указанных в документах, имеющихся в  распоряжении  управления  социальной

защиты города Калуги, для предоставления ежемесячной денежной выплаты  на

содержание усыновленного ребенка (детей). Согласие даю на  сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение  персональных

данных.

     Данное согласие действует на период предоставления  мне  ежемесячной

денежной выплаты на содержание усыновленного ребенка (детей), а  в  части

хранения персональных данных - также в течение пяти лет после прекращения

выплаты ежемесячной денежной выплаты на содержание усыновленного  ребенка

(детей). Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

     Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Обязуюсь в 14-дневный срок сообщить о   наступлении   обстоятельств,

влекущих утрату права на получение денежной  выплаты:   о   смене   места

жительства в связи с переездом за  пределы   муниципального   образования

"Город Калуга",   о   помещении   ребенка   на   полное   государственное

обеспечение, о лишении родительских  прав   в   отношении   усыновленного

ребенка, об отмене усыновления в судебном порядке.

_____________________                             _______________________

        (дата)                                      (подпись заявителя)

____________________                              _______________________

        (дата)                                     (подпись специалиста)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и др. документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста